Surveillance cérébrale et délire postopératoire et résultats (Techno-5)

Vue d'ensemble de la problématique : Délire postopératoire en chirurgie cardiaque La surveillance cérébrale par NIRS a débuté en 2002 dans les blocs opératoires de l'ICM. Depuis cette période, les enquêteurs ont décrit notre expérience sur 1613 patients rapportés à partir de rapports de cas publiés (n = 30), d'études de cohorte (n = 1270), d'essais contrôlés randomisés (n = 313) et d'articles de synthèse.

En présence de désaturation cérébrale, les chercheurs ont précédemment décrit une approche algorithmique basée sur une série d'interventions (telles que le positionnement de la tête, l'augmentation de la pression artérielle et de l'oxygène inspiré, etc.) qui sont déclenchées par l'étiologie, une à la fois ou simultanément, idéalement le plus tôt possible, c'est-à-dire lorsque la valeur NIRS cérébrale commence à diminuer de plus de 10 %. Le taux de réussite de la correction de la désaturation cérébrale était supérieur à 95 %.

L'utilisation à la fois du NIRS cérébral et du pEEG a conduit à de nouvelles connaissances qui n'étaient pas apparentes lorsque ces technologies étaient utilisées isolément. Par exemple, une désaturation cérébrale résultant d'une activité accrue de pEEG sera observée au réveil. D'autre part, une désaturation cérébrale associée à une activité pEEG réduite peut indiquer une hypoperfusion cérébrale. Un nouvel algorithme pour gérer le NIRS cérébral et le pEEG a été introduit et publié en mai 2019.

Cet algorithme n'a pas été validé et pourrait représenter une avancée majeure dans la prise en charge des patients en chirurgie cardiaque. L'un des rôles potentiels de ce type de surveillance serait sa capacité à prédire le délire d'émergence, le délire postopératoire et d'autres complications des organes cibles. À terme, l'identification précoce pourrait conduire à la prévention des complications postopératoires telles que le délire.

Oxymétrie cérébrale et délire Entre 16 % et 30 % des patients âgés hospitalisés atteints de maladies cardiovasculaires développeront un délire. Le délire et les dysfonctionnements cognitifs sont très fréquents chez les patients hospitalisés dans tous les établissements de soins de santé, mais surtout dans les populations chirurgicales et de soins intensifs où les taux seraient aussi élevés que 70 %. La mortalité est augmentée chez les patients atteints de délire après une chirurgie cardiaque.

Le délire est défini par le DSM-5 comme un dysfonctionnement cérébral aigu associé à un déficit de l'attention et à une altération de la conscience. Trois types de délire ont été décrits : hypoactif associé à une léthargie, hyperactif avec agitation et une combinaison des deux pouvant alterner. Il existe plusieurs facteurs prédisposants tels que les troubles cognitifs préopératoires. Une revue systématique récente a identifié les facteurs suivants associés à la survenue du délire. Ces facteurs comprennent l'âge avancé, les troubles psychiatriques antérieurs, les troubles cognitifs légers et les maladies cérébrovasculaires. Le délire postopératoire est associé à une durée d'hospitalisation prolongée, à des complications postopératoires et à une mortalité accrue.

Plusieurs rapports ont établi un lien entre les mesures NIRS cérébrales réduites, le délire et le dysfonctionnement cognitif postopératoire parmi les populations chirurgicales. Le mécanisme par lequel la réduction de la saturation cérébrale et le délire coexistent pourrait inclure une malperfusion cérébrale et une congestion veineuse due à un dysfonctionnement du cœur droit. Ces facteurs ont été récemment explorés et leur association avec le délire et le dysfonctionnement cognitif post-opératoire a été rapportée en USI ainsi qu'en salle d'opération. Comme le dysfonctionnement cardiaque droit peut être associé à une période prolongée d'hypertension veineuse, cela peut entraîner un œdème interstitiel qui peut altérer davantage la perfusion des organes terminaux tels que le cerveau. Dans le cadre d'une circulation extracorporelle, ce phénomène pourrait être aggravé par une altération du glycocalyx endothélial entraînant une augmentation de la perméabilité de l'endothélium capillaire. On pense que l'œdème interstitiel qui en résulte est un médiateur des résultats indésirables chez les patients gravement malades en surcharge liquidienne. En plus des valeurs NIRS altérées observées avec le délire après une chirurgie cardiaque, une activité électrique cérébrale anormale a été décrite.

Surveillance électroencéphalographique cérébrale et délire L'activité électrique du cerveau peut être surveillée par électroencéphalographie (EEG) et récemment, le moniteur de chevet du pEEG tel que le BIS (Medtronic, USA) ou Sedline (Masimo Irvine CA) permet la mesure au chevet du patient de l'activité électrique frontale. Le délire est associé à des modifications de l'EEG, généralement un ralentissement global de l'activité EEG. Des différences significatives dans l'EEG ont été observées chez les personnes âgées avec ou sans délire. La puissance des ondes alpha, thêta et delta et le rapport thêta par rapport aux autres ondes EEG sont différents chez les patients avec ou sans délire. En outre, une réduction significative de l'activité EEG conduisant à la "suppression de la salve" a été liée à l'apparition du délire, à la durée prolongée du séjour à l'hôpital et à la mortalité. Des résultats controversés ont été rapportés à partir d'études et de méta-analyses portant sur l'intervention pour corriger ces facteurs et améliorer les résultats. Cependant, ces observations n'ont jamais combiné les informations obtenues à partir de l'EEG frontal avec l'oxymétrie cérébrale. Une récente étude prospective belge a rapporté une association avec le délire postopératoire et les informations obtenues à partir de l'utilisation combinée du NIRS cérébral et du pEEG.

Travaux antérieurs sur le délire et l'oxymétrie cérébrale et la surveillance électroencéphalographique En 2011, les chercheurs ont rapporté notre première expérience d'utilisation du NIRS chez 61 patients subissant un pontage cardiaque hors pompe comme prédicteur d'un dysfonctionnement cognitif postopératoire. En 2016, une étude observationnelle a été menée auprès de 30 adultes consécutifs atteints de délire après une chirurgie cardiaque. La valeur moyenne de l'oxymétrie a diminué de (moyenne ± ET) 66,4 ± 6,7 à 50,8 ± 6,8 le premier jour après le début du délire et a augmenté chez les patients dont le délire s'est résorbé au cours des 3 jours. La relation entre l'oxymétrie, le diagnostic de délire et la sévérité a été analysée avec un modèle marginal et des modèles mixtes linéaires. L'oxymétrie cérébrale était liée au diagnostic de délire (p≤.0001) et à la gravité (p≤.0001). Dans cette étude, les valeurs d'oxymétrie somatique étaient normales chez les patients atteints de délire.

La deuxième étude, en 2017, était une étude rétrospective cas-témoins qui a inclus 346 patients, dont 39 (11%), 104 (30%) et 142 (41%) patients ont présenté un délire à 24, 48 et 72 heures après l'arrivée aux soins intensifs, respectivement. L'équilibre hydrique cumulé était associé à la survenue d'un délire (OR 1,20, IC à 95 % : 1,066-1,355, p=.003). Les antécédents de trouble neurologique, de déficience auditive et visuelle, le type de procédure, l'oxymétrie cérébrale périopératoire, la pression artérielle pulmonaire moyenne avant la CPB et la pression artérielle moyenne après la CPB ont également contribué au délire dans le modèle.

Dans la troisième étude, une cohorte rétrospective et prospective ont été rapportées, incluant un total de 382 patients. Les patients adultes ayant bénéficié d'un Doppler veineux portal pulsé par le médecin traitant lors des soins habituels en réanimation ont été inclus dans la cohorte rétrospective (n=237). Pour la cohorte prospective (n=145), les patients ont eu une évaluation cognitive et échocardiographique la veille de l'intervention et quotidiennement pendant trois jours après l'intervention. Le délire a été évalué de manière indépendante par le personnel infirmier de la cohorte prospective. Une association a été trouvée entre le délire et la pulsatilité de la veine porte, un marqueur de l'insuffisance cardiaque droite, dans la cohorte rétrospective (OR : 2,69 IC : 1,47-4,90 p=0,001). Dans la cohorte prospective, des associations significatives ont été confirmées entre la présence d'une pulsatilité de la veine porte et le développement d'un dysfonctionnement cognitif et d'un astérixis évalués par les investigateurs (OR : 2,10 IC : 1,25-3,53 p = 0,005 et OR : 5,19 [IC : 2,27 ; 11,88] p<0,001) Mais aussi l'association avec le délire détecté par le personnel infirmier a été confirmée (HR:2.63 CI : 1.13-6.11 p=0,025). Mesures NT-pro-BNP supérieures (OR : 4,03 [IC : 1,78-9,15] p=0.001) et des désaturations cérébrales (OR:2.54 [IC : 1.12-5.76] p = 0,03) étaient associés à un dysfonctionnement cognitif. Dans cette troisième étude, les pEEG quotidiens de base ont été obtenus quotidiennement en combinaison avec les valeurs NIRS. Cependant, aucune association n'a été observée entre le délire et l'analyse préliminaire de la forme d'onde.

En résumé, ces études soutiennent une association entre les épisodes de désaturations cérébrales mesurés par oxymétrie cérébrale et la survenue de délire. La congestion cérébrale veineuse consécutive à un dysfonctionnement du ventricule droit entraînant une hypertension portale et éventuellement une libération de cytokines par le biais d'un syndrome cardio-intestinal semble être un mécanisme potentiel. Comme le soutiennent d'autres auteurs, des valeurs NIRS cérébrales réduites pourraient être secondaires à une pression veineuse élevée, à une surcharge liquidienne et ces dernières contribuent à un type de délire congestif. Cela pourrait également refléter une augmentation du métabolisme cérébral, comme on peut l'observer lorsque le patient sort d'une anesthésie générale après une chirurgie cardiaque. Cependant, dans ces études, une seule valeur cérébrale NIRS et pEEG a été obtenue. La combinaison des deux modalités avec l'utilisation d'un NIRS cérébral bilatéral n'a pas été étudiée de manière prospective à la fois en salle d'opération et en réanimation. Actuellement, on ne sait pas si les informations obtenues par ces moniteurs sont différentes chez les patients présentant un épisode de délire par rapport à ceux qui ne présentent aucun épisode de délire postopératoire.