Церебральный мониторинг, послеоперационный делирий и исходы (Techno-5)

Обзор проблемы: Послеоперационный делирий в кардиохирургии Мониторинг головного мозга с помощью БИКС начат в 2002 г. в операционных залах ОМС. С того периода исследователи описали наш опыт работы с 1613 зарегистрированными пациентами из опубликованных историй болезни (n=30), когортных исследований (n=1270), рандомизированных контролируемых испытаний (n=313) и обзорных статей.

При наличии десатурации мозга исследователи ранее описали алгоритмический подход, основанный на серии вмешательств (таких как позиционирование головы, повышение артериального давления и вдыхаемого кислорода и т. д.), которые запускаются этиологией, по одному или одновременно. в идеале как можно раньше, т. е. когда церебральное значение NIRS начинает снижаться более чем на 10%. Успешность коррекции десатурации головного мозга составила более 95%.

Использование как церебральной NIRS, так и пЭЭГ привело к новым открытиям, которые не были очевидны, когда эти технологии использовались изолированно. Например, при пробуждении будет наблюдаться десатурация мозга в результате повышенной активности пЭЭГ. С другой стороны, десатурация головного мозга, связанная со снижением активности пЭЭГ, может указывать на гипоперфузию головного мозга. Новый алгоритм управления церебральной NIRS и пЭЭГ был представлен и опубликован в мае 2019 года.

Этот алгоритм не прошел валидацию и может представлять собой значительный прогресс в лечении кардиохирургических пациентов. Одной из потенциальных ролей этого типа мониторинга может быть его способность прогнозировать возникновение делирия, послеоперационный делирий и другие осложнения органов-мишеней. В конечном итоге раннее выявление может привести к предотвращению послеоперационных осложнений, таких как делирий.

Оксиметрия головного мозга и делирий Делирий развивается у 16-30% пожилых госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Делирий и когнитивная дисфункция очень часто встречаются среди госпитализированных пациентов во всех медицинских учреждениях, но особенно в хирургических и реанимационных группах, где, как сообщается, частота достигает 70%. Смертность повышена у пациентов с делирием после операции на сердце.

Делирий определяется DSM-5 как острая мозговая дисфункция, связанная с дефицитом внимания и измененным сознанием. Описаны три типа делирия: гипоактивный, связанный с летаргией, гиперактивный, сопровождающийся возбуждением, и комбинация обоих, которые могут чередоваться. Существует несколько предрасполагающих факторов, таких как предоперационная когнитивная дисфункция. Недавний систематический обзор выявил следующие факторы, связанные с возникновением делирия. Эти факторы включают пожилой возраст, предшествовавшее психическое заболевание, легкие когнитивные нарушения и цереброваскулярные заболевания. Послеоперационный делирий связан с длительной госпитализацией, послеоперационными осложнениями и повышенной смертностью.

Было несколько сообщений, связывающих снижение церебральных измерений NIRS, делирий и послеоперационную когнитивную дисфункцию среди хирургических пациентов. Механизм, посредством которого сосуществуют сниженная сатурация мозга и делирий, может включать церебральную мальперфузию и венозный застой из-за дисфункции правых отделов сердца. Эти факторы были недавно изучены, и их связь с делирием и послеоперационной когнитивной дисфункцией была отмечена как в отделении интенсивной терапии, так и в операционной. Поскольку дисфункция правых отделов сердца может быть связана с длительным периодом венозной гипертензии, это может привести к интерстициальному отеку, который может еще больше ухудшить перфузию органов-мишеней, таких как мозг. В контексте искусственного кровообращения (ИК) это явление может усугубляться изменением эндотелиального гликокаликса, что приводит к увеличению проницаемости капиллярного эндотелия. Возникающий в результате интерстициальный отек считается медиатором неблагоприятных исходов у тяжелобольных пациентов с перегрузкой жидкостью. В дополнение к измененным значениям NIRS, наблюдаемым при делирии после операции на сердце, была описана аномальная электрическая активность головного мозга.

Электроэнцефалографический мониторинг головного мозга и делирий Электрическую активность головного мозга можно контролировать с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), а в последнее время прикроватный монитор пЭЭГ, такой как BIS (Medtronic, США) или Sedline (Masimo Irvine CA), позволяет измерять фронтальную электрическую активность у постели больного. Делирий связан с изменениями ЭЭГ, обычно с глобальным замедлением активности ЭЭГ. Значительные различия в ЭЭГ наблюдались у пожилых людей с делирием или без него. Мощность альфа-, тета- и дельта-волн и соотношение тета по отношению к другим волнам ЭЭГ различаются у пациентов с делирием или без него. Кроме того, значительное снижение активности ЭЭГ, ведущее к «подавление вспышек», было связано с возникновением делирия, увеличением продолжительности пребывания в больнице и смертностью. Сообщалось о противоречивых результатах исследований и метаанализа, посвященного вмешательству для коррекции этих факторов и улучшения результатов. Однако эти наблюдения никогда не объединяли информацию, полученную с помощью фронтальной ЭЭГ, с оксиметрией головного мозга. В недавнем проспективном исследовании, проведенном в Бельгии, сообщается об ассоциации с послеоперационным делирием, а также информация, полученная при комбинированном использовании NIRS головного мозга и пЭЭГ.

Предыдущие работы по делирию, мозговой оксиметрии и электроэнцефалографическому мониторингу В 2011 году исследователи сообщили о нашем первом опыте использования NIRS у 61 пациента, перенесших операцию на сердце без искусственного кровообращения, в качестве предиктора послеоперационной когнитивной дисфункции. В 2016 году было проведено обсервационное исследование с участием 30 взрослых с делирием после операции на сердце. Среднее значение оксиметрии снизилось с (среднее ± SD) 66,4 ± 6,7 до 50,8 ± 6,8 в первый день после начала делирия и увеличилось у пациентов, у которых делирий резорбировался в течение 3 дней. Взаимосвязь между оксиметрией, диагнозом делирия и тяжестью была проанализирована с помощью маргинальной модели и линейных смешанных моделей. Церебральная оксиметрия была связана с диагнозом делирия (p≤0,0001) и его тяжестью (p≤0,0001). В этом исследовании показатели соматической оксиметрии были нормальными у пациентов с делирием.

Второе исследование, проведенное в 2017 году, представляло собой ретроспективное исследование случай-контроль, в которое вошли 346 пациентов, из которых у 39 (11%), 104 (30%) и 142 (41%) пациентов развился делирий через 24, 48 и 72 часа. после поступления в ОИТ соответственно. Кумулятивный баланс жидкости был связан с возникновением делирия (ОШ 1,20, 95% ДИ: 1,066-1,355, р=0,003). Неврологические расстройства в анамнезе, нарушения слуха и зрения, тип процедуры, периоперационная церебральная оксиметрия, среднее давление в легочной артерии до ИК и среднее артериальное давление после ИК также способствовали развитию делирия в модели.

В третьем исследовании сообщалось как о ретроспективной, так и о проспективной когорте, включающей в общей сложности 382 пациента. В ретроспективную когорту (n=237) были включены взрослые пациенты, которым лечащий врач выполнил импульсно-волновую допплерографию портальных вен во время обычного лечения в отделении интенсивной терапии. В проспективной когорте (n=145) пациентам проводили когнитивную и эхокардиографическую оценку за день до операции и ежедневно в течение трех дней после операции. Делирий был независимо оценен сестринским персоналом в предполагаемой когорте. Была обнаружена связь между делирием и пульсацией воротной вены, маркером правожелудочковой сердечной недостаточности, в ретроспективной когорте (ОШ: 2,69). ДИ: 1,47-4,90 р=0,001). В проспективной когорте были подтверждены значительные связи между наличием пульсации воротной вены и развитием когнитивной дисфункции и астериксиса, оцененных исследователями (ОШ: 2,10). ДИ: 1,25-3,53 р=0,005 и ОШ:5,19 [ДИ:2,27; 11,88] р<0,001) Но также была подтверждена ассоциация с делирием, обнаруженная сестринским персоналом (HR: 2,63). КИ:1.13-6.11 р=0,025). Более высокие измерения NT-pro-BNP (ОШ:4,03 [ДИ: 1,78-9,15] р=0,001) и церебральной десатурации (ОШ:2,54). [ДИ: 1.12-5.76] p=0,03) ассоциировались с когнитивной дисфункцией. В этом третьем исследовании базовые ежедневные пЭЭГ ежедневно регистрировались в сочетании со значениями NIRS. Однако никакой связи между делирием и предварительным анализом формы волны не наблюдалось.

Таким образом, эти исследования подтверждают связь между эпизодами церебральной десатурации, измеренной с помощью оксиметрии головного мозга, и возникновением делирия. Венозный церебральный застой как следствие дисфункции правого желудочка, приводящей к портальной гипертензии и, возможно, высвобождению цитокинов через сердечно-кишечный синдром, по-видимому, является потенциальным механизмом. По мнению других авторов, снижение церебральных значений NIRS может быть вторичным по отношению к повышенному венозному давлению, перегрузке жидкостью, а последние способствуют типу застойного делирия. Это также может отражать повышенный церебральный метаболизм, который можно наблюдать, когда пациент выходит из общей анестезии после операции на сердце. Однако в этих исследованиях было получено только одно значение NIRS головного мозга и пЭЭГ. Комбинация обоих методов с использованием билатеральной церебральной NIRS проспективно не изучалась как в операционной, так и в отделении интенсивной терапии. В настоящее время неизвестно, отличается ли информация, полученная с помощью этих мониторов, у пациентов с эпизодом делирия по сравнению с теми, у кого нет эпизода послеоперационного делирия.