Monitoreo Cerebral y Delirio Postoperatorio y Resultados (Techno-5)

Panorama del problema: Delirio postoperatorio en cirugía cardiaca La monitorización cerebral mediante NIRS se inició en 2002 en los quirófanos del MHI. Desde ese período, los investigadores describieron nuestra experiencia en 1613 pacientes informados de informes de casos publicados (n = 30), estudios de cohortes (n = 1270), ensayos controlados aleatorios (n = 313) y artículos de revisión.

En presencia de desaturación cerebral, los investigadores describieron previamente un enfoque algorítmico basado en una serie de intervenciones (como posicionamiento de la cabeza, aumento de la presión arterial y oxígeno inspirado, etc.) que son desencadenadas por la etiología, una a la vez o simultáneamente, idealmente lo antes posible, es decir, cuando el valor de NIRS cerebral comience a disminuir en más del 10%. La tasa de éxito para la corrección de la desaturación cerebral fue superior al 95 %.

El uso de NIRS cerebrales y pEEG condujo a nuevos conocimientos que no eran evidentes cuando estas tecnologías se usaban de forma aislada. Por ejemplo, la desaturación cerebral resultante del aumento de la actividad del pEEG se observará al despertar. Por otro lado, la desaturación cerebral asociada con una actividad pEEG reducida puede indicar hipoperfusión cerebral. En mayo de 2019 se presentó y publicó un nuevo algoritmo para gestionar NIRS cerebral y pEEG.

Este algoritmo no ha sido validado y podría representar un gran avance en el cuidado de pacientes quirúrgicos cardíacos. Una de las funciones potenciales de este tipo de monitorización sería su capacidad para predecir el delirio de emergencia, el delirio posoperatorio y otras complicaciones de órganos diana. Eventualmente, la identificación temprana podría conducir a la prevención de complicaciones postoperatorias como el delirio.

Oximetría cerebral y delirio Entre el 16% y el 30% de los pacientes ancianos hospitalizados con enfermedad cardiovascular desarrollarán delirio. El delirio y la disfunción cognitiva son muy frecuentes entre los pacientes hospitalizados en todos los entornos de atención médica, pero especialmente en las poblaciones de cuidados intensivos y quirúrgicos donde se informa que las tasas alcanzan el 70%. La mortalidad aumenta en pacientes con delirio después de la cirugía cardíaca.

El delirio es definido por el DSM-5 como una disfunción cerebral aguda asociada con déficit de atención y alteración de la conciencia. Se han descrito tres tipos de delirio: hipoactivo asociado a letargia, hiperactivo con agitación y una combinación de ambos que puede alternar. Hay varios factores predisponentes como la disfunción cognitiva preoperatoria. Una revisión sistemática reciente ha identificado los siguientes factores asociados con la aparición de delirio. Esos factores incluyen edad avanzada, condición psiquiátrica previa, deterioro cognitivo leve y enfermedad cerebrovascular. El delirio posoperatorio se asocia con una duración prolongada de la hospitalización, complicaciones posoperatorias y aumento de la mortalidad.

Ha habido varios informes que vinculan las mediciones de NIRS cerebrales reducidas, el delirio y la disfunción cognitiva posoperatoria entre las poblaciones quirúrgicas. El mecanismo a través del cual la saturación cerebral reducida y el delirio coexisten podría incluir la mala perfusión cerebral y la congestión venosa por disfunción del corazón derecho. Estos factores han sido explorados recientemente y su asociación con el delirio y la disfunción cognitiva posoperatoria se ha informado tanto en la UCI como en el quirófano. Dado que la disfunción del corazón derecho puede estar asociada con un período prolongado de hipertensión venosa, esto puede conducir a un edema intersticial que puede afectar aún más la perfusión de los órganos diana, como el cerebro. En el contexto de la circulación extracorpórea (CEC), este fenómeno podría verse agravado por la alteración del glucocáliz endotelial, lo que resultaría en un aumento de la permeabilidad del endotelio capilar. Se cree que el edema intersticial resultante es un mediador de resultados adversos en pacientes en estado crítico con sobrecarga de líquidos. Además de los valores NIRS alterados observados con el delirio después de la cirugía cardíaca, se ha descrito actividad eléctrica cerebral anormal.

Monitoreo electroencefalográfico cerebral y delirio La actividad eléctrica del cerebro se puede monitorear a través de electroencefalografía (EEG) y, recientemente, el monitor de cabecera de pEEG como el BIS (Medtronic, EE. UU.) o Sedline (Masimo Irvine CA) permiten la medición de la actividad eléctrica frontal al lado de la cama. El delirio se asocia con cambios en el EEG, típicamente una ralentización global de la actividad del EEG. Se han observado diferencias significativas en el EEG en ancianos con o sin delirio. La potencia de las ondas alfa, theta y delta y la relación theta en relación con las otras ondas EEG son diferentes en pacientes con o sin delirio. Además, la reducción significativa en la actividad del EEG que conduce a la "supresión de ráfagas" se ha relacionado con la aparición de delirio, la estancia hospitalaria prolongada y la mortalidad. Se han informado resultados controvertidos de estudios y metanálisis que analizan la intervención para corregir esos factores y mejorar el resultado. Sin embargo, estas observaciones nunca han combinado la información obtenida del EEG frontal con la oximetría cerebral. Un estudio prospectivo reciente de Bélgica informó una asociación con el delirio postoperatorio y la información obtenida del uso combinado de NIRS cerebral y pEEG.

Trabajo previo de delirio y oximetría cerebral y monitoreo electroencefalográfico En 2011, los investigadores informaron nuestra primera experiencia en el uso de NIRS en 61 pacientes sometidos a cirugía de derivación cardíaca sin circulación extracorpórea como predictor de disfunción cognitiva posoperatoria. En 2016, se realizó un estudio observacional con 30 adultos consecutivos con delirio después de una cirugía cardíaca. El valor medio de oximetría disminuyó de (media ± DE) 66,4 ± 6,7 a 50,8 ± 6,8 el primer día después del inicio del delirio y aumentó en los pacientes cuyo delirio se reabsorbió durante los 3 días. La relación entre oximetría, diagnóstico de delirio y severidad se analizó con un modelo marginal y modelos lineales mixtos. La oximetría cerebral se relacionó con el diagnóstico de delirio (p≤.0001) y severidad (p≤.0001). En ese estudio, los valores de oximetría somática fueron normales en pacientes con delirio.

El segundo estudio, en 2017, fue un estudio retrospectivo de casos y controles que incluyó a 346 pacientes, de los cuales 39 (11%), 104 (30%) y 142 (41%) pacientes presentaron delirio a las 24, 48 y 72 horas después de la llegada a la UCI, respectivamente. El balance de líquidos acumulado se asoció con la aparición de delirio (OR 1,20, IC 95%: 1,066-1,355, p=.003). Los antecedentes de trastorno neurológico, tener deficiencia auditiva y visual, el tipo de procedimiento, la oximetría cerebral perioperatoria, la presión arterial pulmonar media antes de la CEC y la presión arterial media después de la CEC también contribuyeron al delirio en el modelo.

En el tercer estudio, se informó una cohorte tanto retrospectiva como prospectiva que incluía un total de 382 pacientes. En la cohorte retrospectiva (n=237) se incluyeron pacientes adultos que se sometieron a Doppler de onda pulsada en vena portal por el médico tratante durante la atención habitual en la UCI. Para la cohorte prospectiva (n=145), los pacientes tuvieron una evaluación cognitiva y ecocardiográfica el día antes de la cirugía y diariamente durante los tres días posteriores a la cirugía. El delirio fue evaluado de forma independiente por el personal de enfermería en la cohorte prospectiva. Se encontró una asociación entre el delirio y la pulsatilidad de la vena porta, un marcador de insuficiencia cardíaca derecha, en la cohorte retrospectiva (OR: 2,69 CI: 1,47-4,90 p=0,001). En la cohorte prospectiva, se confirmaron asociaciones significativas entre la presencia de pulsatilidad de la vena porta y el desarrollo de disfunción cognitiva y asterixis evaluados por los investigadores (OR: 2,10 CI: 1,25-3,53 p=0,005 y OR:5,19 [IC:2,27; 11,88] p<0,001) Pero también se confirmó la asociación con el delirio detectada por el personal de enfermería (HR:2,63). IC: 1.13-6.11 p=0,025). Mediciones más altas de NT-pro-BNP (OR: 4.03 [IC: 1,78-9,15] p=0,001) y desaturaciones cerebrales (OR:2,54 [IC:1.12-5.76] p=0,03) se asociaron con disfunción cognitiva. En este tercer estudio, el pEEG diario inicial se obtuvo diariamente en combinación con los valores NIRS. Sin embargo, no se observó asociación entre el delirio y el análisis preliminar de forma de onda.

En resumen, esos estudios apoyan una asociación entre episodios de desaturaciones cerebrales medidas por oximetría cerebral y la aparición de delirio. La congestión venosa cerebral como consecuencia de la disfunción del ventrículo derecho que conduce a la hipertensión portal y posiblemente a la liberación de citoquinas a través de un síndrome cardio-intestinal parece ser un mecanismo potencial. Como sostienen otros autores, los valores reducidos de NIRS cerebral podrían ser secundarios a la elevación de la presión venosa, la sobrecarga de líquidos y estos últimos contribuyen a una especie de delirio congestivo. También podría reflejar un aumento del metabolismo cerebral, como el que se puede observar cuando el paciente sale de la anestesia general después de una cirugía cardíaca. Sin embargo, en esos estudios, solo se obtuvo un único valor cerebral NIRS y pEEG. La combinación de ambas modalidades con el uso de NIRS cerebral bilateral no fue estudiada prospectivamente tanto en quirófano como en UCI. Actualmente, no se sabe si la información que obtienen estos monitores es diferente en los pacientes que presentan un episodio de delirio frente a los que no presentan ningún episodio de delirio postoperatorio.