L'étude de pronostic d'imagerie multimodalité de l'artère carotide (CAMP)

CONTEXTE ET JUSTIFICATION

L'accident vasculaire cérébral est un fardeau de santé des plus importants, la deuxième cause de décès et la troisième cause d'invalidité dans le monde. L'AVC est un trouble hétérogène avec plusieurs mécanismes pathologiques impliqués dans sa pathogenèse. L'AVC ischémique représente 87 % de tous les cas d'AVC.

L'AVC silencieux, généralement défini comme des hyperintensités focales en T2 > 3 mm avec des hypointensités corrélatives en T1 à l'imagerie par résonance magnétique (IRM), a une incidence rapportée de 10 à 15 % et une signification pertinente en termes de troubles cognitifs et de corrélations avec un AVC cliniquement manifeste. L'AVC silencieux est une lésion ischémique cérébrovasculaire (moins fréquemment hémorragique) détectée par neuroimagerie telle que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) qui ne détermine pas les déficits neurologiques focaux aigus mais provoque des lésions cérébrales de manière inconsciente. En règle générale, l'AVC silencieux (SS) affecte les régions associées à divers processus mentaux, à la régulation de l'humeur et aux fonctions cognitives, et est donc l'une des principales causes de déficience cognitive vasculaire qui touche environ un tiers des personnes de plus de 70 ans. La maladie cérébrale des petits vaisseaux liée au vieillissement (et éventuellement à la raideur artérielle liée à l'âge) entraînant une leucoaraïose et des infarctus lacunaires est une cause principale de SS, mais également des lésions microemboliques dues à la fibrillation auriculaire et à la sténose carotidienne peuvent être impliquées.

Le diagnostic d'AVC SS peut être difficile. Dans de nombreux cas, les sujets ne sont diagnostiqués que longtemps après un AVC ou en cas de troubles cognitifs progressifs. Occasionnellement, des lésions stratégiques dans les zones cérébrales liées à la fonction cognitive, l'hippocampe ou le thalamus, et, plus fréquemment, une charge lésionnelle incrémentielle au fil du temps conduisent à la démence vasculaire (VD). La VD est la deuxième forme de démence la plus courante après la maladie d'Alzheimer. La prévalence de la maladie est d'environ 5% dans les pays occidentaux. La recherche épidémiologique actuelle suggère que la FA contribue au déclin cognitif et à la démence indépendamment des antécédents d'AVC. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour élucider les mécanismes potentiels sous-jacents à cette association, et des études mieux conçues sont nécessaires pour explorer les avantages cognitifs possibles de différentes options thérapeutiques chez les patients atteints de maladie carotidienne. Les voies pathophysiologiques potentielles reliant la maladie carotidienne au déclin cognitif sont la microembolie, l'inflammation systémique et l'hypoperfusion cérébrale.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude monocentrique, prospective, longitudinale et observationnelle. Il s'agit d'une étude à but non lucratif, accordée par Regione Toscana - Bando Salute 2018.

Cadre Les participants éligibles (voir les critères d'inclusion et d'exclusion ci-dessous) seront sélectionnés et recrutés dans le cadre ambulatoire de l'UO Cardiologia 1 - AOUP. Les critères d'exclusion et d'inclusion seront évalués en fonction des antécédents médicaux et des tests d'imagerie du participant. Tous les participants identifiés comme éligibles recevront toutes les informations nécessaires sur l'étude et signeront le consentement éclairé sous la supervision du chercheur principal. En cas d'inscription, un plan détaillé sera préparé pour chaque participant afin de planifier les évaluations de l'étude à intégrer aux examens de routine.

RÉSULTATS DE L'ÉTUDE

Différentes variables seront évaluées et analysées, notamment :

1. Évaluation neurologique, psychologique et neurocognitive de base 2. Évaluation IRM cérébrale de base 3. Angio-IRM pour l'évaluation de la sténose carotidienne et la caractérisation du tissu de la plaque 4. Évaluation angio-CT pour l'évaluation de la sténose carotidienne et la caractérisation de la plaque 5. Multigate Doppler (MGD) Investigation of Sténose de l'artère carotide

1. Évaluation de la sténose carotidienne
2. Analyse du taux de cisaillement des parois et de la séparation des flux 6. Techniques ultrasonores avancées pour l'évaluation de la vulnérabilité de la plaque et des propriétés mécaniques locales

1. Marqueurs échographiques de la composition de la plaque
2. Validation de l'échographie 3D pour l'évaluation de la sévérité et de la morphologie de la sténose carotidienne

3. Données de radiofréquence pour l'évaluation de l'épaisseur de la coiffe fibreuse, de la déformation de la plaque et de la forme d'onde et de la rigidité artérielles locales 7. Évaluation de suivi (2 ans) IRM cérébrale 8. Évaluation de suivi (2 ans) neurologique, psychologique et neurocognitive

   1. Évaluation neurologique, psychologique et neurocognitive de base

      Chaque participant sera évalué au départ et au suivi de 2 ans. Une évaluation détaillée du déclin cognitif/de la démence sera effectuée comme détaillé :

      - Évaluation cognitive de Montréal (MoCA).

      - En se concentrant davantage sur des fonctions cognitives spécifiques, et suite aux résultats de deux études récentes (The Tromso study - Mathiesen et al., 2004 ; Cheng et al., 2012) sur la sténose carotidienne asymptomatique, les investigateurs évalueront également :

      • Mémoire de travail : nombre de chiffres en arrière

      • Attention et vitesse psychomotrice : Trail Making Test

      • Fonctionnement du moteur : test de panneau perforé rainuré

      • Mémoire : association verbale et visuelle appariée
      • Perception visuospatiale complexe : test de la figure complexe modifiée
      • L'inventaire des handicaps liés aux étourdissements
      • Le questionnaire informateur sur le déclin cognitif chez les personnes âgées
      • La durée totale de l'évaluation sera d'environ 30 minutes.
   2. Évaluation initiale de l'IRM cérébrale L'infarctus cérébral silencieux sera défini comme un hypersignal T2 focal > 3 mm avec des hyposignaux T1 corrélatifs à l'IRM. Cette évaluation sera jumelée à l'examen de suivi, pour évaluer la survenue d'AVC silencieux.
   3. Angio-IRM pour l'évaluation de la sténose carotidienne et la caractérisation des tissus de la plaque. L'angio-IRM des artères carotides sera réalisée au départ et après un suivi de deux ans pour la caractérisation de la plaque carotidienne.
   4. Évaluation Angio-CT pour l'évaluation de la sténose carotidienne et la caractérisation de la plaque.

Estimation de la sténose de la lumière et de l'anatomie des vaisseaux avec des agents de contraste. La tomodensitométrie à plusieurs rangées de détecteurs caractérisera la calcification de la plaque, les ulcérations, l'épaisseur de la plaque fibreuse, l'hémorragie intraplaque et la présence de noyaux nécrotiques riches en lipides, sur la base de la densité d'unités voxel Hounsfield.

5. Enquête multigate Doppler (MGD) sur la sténose de l'artère carotide le profil de vitesse et le taux de cisaillement de la paroi au moyen de volumes d'échantillons Doppler spectraux multiples (128) alignés perpendiculairement à travers l'axe artériel longitudinal.

a) Évaluation de la sténose carotidienne Une configuration personnalisée développée à Florence sera utilisée pour fournir un profil de vitesse d'écoulement simplifié dans l'artère carotide commune et interne. La corrélation de la vitesse d'écoulement centrale, de la vitesse d'écoulement maximale et de la distribution de la vitesse d'écoulement avec la gravité et la forme de la sténose carotidienne évaluée par angio-TC sera étudiée.

b) Analyse du taux de cisaillement des parois et de la séparation des écoulements Par post-traitement des ensembles de données MGD, le taux de cisaillement des parois, les modèles de vitesse d'écoulement oscillatoires et les écoulements rétrogrades seront estimés à l'aide d'une approche de dynamique des fluides computationnelle (CFD).

6. Techniques échographiques avancées pour l'évaluation de la vulnérabilité de la plaque et des propriétés mécaniques locales Après l'enquête de base, dans un sous-ensemble de participants, l'enquête américaine sur les artères carotides et les plaques sera répétée par le système américain fournissant des données brutes de radiofréquence pour l'analyse post-traitement. Les images 2D seront exploitées pour l'analyse de la caractérisation des tissus ; Les ensembles de données RF seront utilisés pour déterminer l'épaisseur de la coiffe fibreuse, la déformation locale de la plaque, l'analyse des ondes de contour artérielles avec la pression pulsatile centrale.

1. Marqueurs échographiques de la composition de la plaque La caractérisation de la plaque carotidienne sera réalisée sur des images 2D au moyen d'un logiciel personnalisé récemment validé par immunohistochimie dans le cadre d'une étude collaborative FP7 sur le diabète.
2. Validation de l'échographie 3D pour l'évaluation de la sévérité et de la morphologie de la sténose carotidienne L'évaluation du volume et de la forme de la plaque sera évaluée avec une sonde 3D dédiée chez 50 participants. Après acquisition d'un jeu de données 3D (Fully Automated Mechanical Transducer), comprenant le volume total de la plaque et la réduction maximale de la surface.

3. Données de radiofréquence pour l'évaluation de l'épaisseur de la coiffe fibreuse, de la déformation de la plaque et de la forme d'onde et de la rigidité artérielles locales L'ensemble de données RF fourni par les systèmes Esaote permettra d'estimer la distensibilité de la carotide commune et l'épaisseur et la déformation de la coiffe fibreuse de la plaque.

   7. Évaluation IRM cérébrale de suivi Cet examen sera effectué lors du suivi à 2 ans et jumelé à l'examen de base, pour évaluer les nouveaux événements incidents. L'AVC silencieux sera défini de la même manière comme un hypersignal T2 focal > 3 mm avec des hyposignaux T1 corrélatifs à l'IRM.

   8. Évaluation de suivi neurologique, psychologique et neurocognitive Elle se fera avec un examen physique complet et l'utilisation d'échelles dédiées pour effectuer une évaluation des signes d'AVC silencieux ou d'involution cérébrale, conformément à l'item 1.

GESTION DES DONNÉES Collecte des données Toutes les variables énumérées ci-dessus seront rapportées en toute sécurité sur le formulaire de rapport de cas, collectées et stockées, y compris certains questionnaires autodéclarés, c'est-à-dire l'inventaire des handicaps vertigineux et le questionnaire informateur sur le déclin cognitif chez les personnes âgées (IQCODE).

Gestion des données Toutes les données seront gérées conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD). Une plate-forme dédiée (plate-forme de données) en pleine conformité avec les règles GDPR et le décret législatif italien n. 196 du 30/06/2003 sera développé. Des formulaires de rapport de cas numériques et papier seront générés pour collecter les données des participants. Les données seront ensuite téléchargées sur la plate-forme de données pour un stockage sécurisé à l'aide de technologies cloud et d'informations d'identification et de protocoles d'accès sécurisés (TLS / HTTPS). Toutes les mesures nécessaires pour assurer une protection complète des données seront appliquées.

La pseudonymisation sera garantie par un code alphanumérique sécurisé, dont la clé sera protégée par un mot de passe et accessible uniquement aux investigateurs de l'étude.

Stockage des données Le chercheur principal sera responsable de la collecte, de la gestion, du stockage et de la pseudonymisation des données.

Analyse statistique L'analyse de corrélation et de régression sera effectuée de manière uni- et multivariée, après correction de la colinéarité. L'analyse de Bland-Altman évaluera la puissance prédictive et la concordance de chaque méthode pour des caractéristiques spécifiques de la plaque. L'analyse de régression logistique, l'analyse de régression de Cox et l'analyse de survie seront effectuées selon différents prédicteurs, après détermination des valeurs seuils pour les variables continues uniques. Une analyse incrémentale (chi carré ; reclassification nette) sera effectuée afin d'évaluer la valeur intégrée des méthodes combinées (multi-imagerie ; biomarqueurs solubles ; cliniques). Une analyse inter- et intra-observateur sera effectuée. Un modèle mathématique combinant les caractéristiques issues de toutes les techniques utilisées pour construire le meilleur modèle prédictif de l'AVC et du développement du déclin neurocognitif.

ASPECTS ADMINISTRATIFS Soutien financier de l'étude L'étude sera soutenue financièrement par Regione Toscana, Bando Salute 2018. Il n'y aura aucune interférence de Regione Toscana sur la gestion scientifique de l'étude. Trois tranches financières seront attribuées comme pour les accords formels (au début de l'étude, à 18 mois, à 36 mois ou à la fin de l'étude).

Considérations éthiques L'étude sera menée conformément aux normes de bonnes pratiques cliniques (ICH/GCP) et aux directives éthiques de la Déclaration d'Helsinki. L'inscription ne commencera qu'après l'approbation du protocole par le comité d'éthique local. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque participant avant l'inscription.

Acquisition du consentement éclairé Chaque participant sera soigneusement et complètement informé par les investigateurs impliqués dans l'étude au moment de l'inscription. Le consentement éclairé écrit ne sera demandé qu'après une discussion approfondie avec le participant.

Il n'y a aucun conflit d'intérêt financier pour aucun des investigateurs impliqués dans l'étude.