Médecine de précision neurorééducative personnalisée - Des données aux thérapies (MWKNeuroReha)

Tests cliniques : chaque sujet sera évalué à l'aide des tests suivants :

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) : Le NIHSS fait partie du bilan habituel des AVC hautement standardisé. Il se compose de 15 items pouvant être notés de 0 à 4 points maximum. Il est utilisé pour mesurer la gravité de l'AVC ainsi que la déficience et pour détecter l'amélioration ou la détérioration du patient. Un score élevé correspond à un accident vasculaire cérébral grave.

FMA pour UE et système sensoriel : La FMA pour UE et système sensoriel décrit la déficience sensori-motrice du bras après un AVC. Il se compose de 66 items pour la fonction motrice de l'UE et de 24 items pour la fonction sensorielle notés de 0 à 2. Un score élevé correspond à une fonction élevée. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC. Le changement de la FMA pour l'UE après 90 jours par rapport au premier score obtenu sur l'unité d'AVC pendant la phase aiguë de l'événement AVC servira de critère d'évaluation principal de cette étude.

Score d'extension des doigts d'abduction de l'épaule (SAFE) : pour calculer le score SAFE, l'abduction de l'épaule et l'extension des doigts sont mesurées à l'aide de la classification du British Medical Research Council (MRC). L'échelle MRC évalue la force musculaire de 0 (pas de mouvement) à 5 (puissance normale). Les scores sont additionnés pour donner une valeur de 0 à 10. Un score de 5 ou plus prédit un résultat bon ou excellent après un AVC affectant l'UE. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

Force de préhension : La force de préhension peut être quantifiée à l'aide d'un dynamomètre. Le meilleur des trois essais compte. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

Test des cloches : Le test des cloches évalue la négligence en demandant aux sujets de croiser toutes les cloches (n = 35) qui sont mélangées avec des distracteurs. Manquer 5 cloches compte comme preuve de négligence. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

Aphasie-Schnelltest (AST): L'AST est un test court pour les patients atteints d'aphasie aiguë noté de 0 à 31 et inspectant la compréhension, la parole, la lecture et l'écriture. Un score faible reflète une aphasie sévère. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

mRS : Le mRS est un test largement utilisé pour déterminer la déficience et la dépendance après un AVC sur une échelle allant de 0 (aucun symptôme) à 1 (symptômes mais pas d'incapacité), 2 (légère incapacité), 3 (nécessite de l'aide, mais peut marcher sans aide), 4 (ne peut pas marcher sans aide), 5 (alité, handicap grave, nécessite des soins constants) à 6 (décès). Cela fait partie du bilan habituel de l'AVC.

Indice de Barthel (BI) : Comme le mRS, le BI fait partie du bilan habituel de l'AVC. Il mesure les capacités de la vie quotidienne. Les items peuvent être notés de 0 à 15 points maximum, additionnant jusqu'à 0 à 100 points. Un score élevé reflète une grande indépendance.

Action Research Arm Test (ARAT) : L'ARAT évalue la plage d'activité de l'UE après un AVC. Il se compose des sous-échelles saisir, saisir, pincer et mouvements grossiers qui sont notés de 0 (pas de mouvement) à 1 (mouvement seulement partiellement possible), 2 (mouvement possible mais seulement avec beaucoup de difficulté ou nécessitant beaucoup de temps) à 3 (mouvement normal ), totalisant jusqu'à 57 points maximum. Un score inférieur à 10 points reflète une déficience grave. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

Échelle de qualité de vie spécifique à l'AVC (SS-QOL) : Le SS-QOL mesure la qualité de vie liée à la santé. Il se compose de 49 éléments notés de 1 à 5, totalisant 29 à 245 points. Un score élevé reflète une qualité de vie élevée. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

Inventaire de la dépression de Beck (BDI): Le BDI est un outil de dépistage de la dépression composé de 21 éléments notés de 0 à 3, totalisant de 0 à 63 points. Un score élevé reflète une forte possibilité de dépression, le seuil pour un diagnostic de dépression est de 10. Cela ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC.

Outre les tests cliniques décrits ci-dessus, les données cliniques (par ex. g. paramètres vitaux, médicaments, etc.) seront recueillis. Dans l'Universitätsklinikum Tübingen (UKT), ces données seront récupérées automatiquement à partir du système de la clinique. Dans les centres de rééducation, le nombre et la durée des thérapies ainsi que l'entraînement indépendant du patient seront documentés et classés selon le type d'entraînement neurorééducatif (par exemple, avec ou sans équipement). De plus, les cofacteurs influençant la thérapie, comme le soutien des proches, sont enregistrés à l'aide d'un questionnaire sur une échelle de 0 à 3 (jamais/très mauvais à tous les jours/très bon).

Bilan de laboratoire : le bilan de laboratoire de routine dans le cadre du bilan habituel de l'AVC sera collecté.

Imagerie : Pour chaque sujet, une neuroimagerie est acquise. Si possible et significatif, l'IRM est réalisée, y compris l'imagerie pondérée en diffusion (DWI), la récupération par inversion atténuée par fluide (FLAIR) et une séquence d'écho de gradient rapide préparé magnétique (MP-Rage). Les deux premières séquences font partie du bilan habituel de l'AVC, la séquence MP-RAGE est ajoutée pour obtenir un ensemble de données anatomiques 3D pour une évaluation exacte de la localisation et de l'estimation du volume de la lésion de l'AVC.

Les images IRM seront acquises sur un scanner IRM 1,5 ou 3 Tesla du service de neuroradiologie de l'UKT. Le patient est placé dans le scanner avec des bouchons d'oreille et une balle d'urgence. Le contact visuel et verbal avec le patient est maintenu depuis la salle de contrôle. Avant la numérisation, les patients sont toujours évalués par un médecin pour les contre-indications à l'IRM.

Si une IRM n'est ni significative ni disponible ou s'il existe des contre-indications, une tomodensitométrie crânienne (CT) dans le service de neuroradiologie sera réalisée. Les tomodensitogrammes font partie du bilan habituel de l'AVC, il n'y aura pas d'examen supplémentaire en dehors de ce qui est cliniquement nécessaire.

IRM fonctionnelle (IRMf) : l'IRMf mesure l'effet dépendant du niveau d'oxygénation du sang e. g. correspondant à une tâche spécifique comme bouger la main (IRMf liée à la tâche). L'IRM à l'état de repos détermine les réseaux cérébraux fonctionnels de l'activité neuronale synchronisée pendant que le sujet se repose (c'est-à-dire n'exécute pas une tâche). L'IRMf à l'état de repos et l'IRMf liée aux tâches fourniront respectivement des informations sur la connectivité fonctionnelle et efficace. L'IRMf ne fait pas partie du bilan habituel de l'AVC et nécessite une numérisation supplémentaire.

Les images IRMf seront acquises sur un scanner IRM Siemens 3 Tesla du Centre de recherche IRM de Tübingen (Département Biomedizinische Magnetresonanz, Prof. Dr. phil. nat. Dipl.-Phys. Klaus Scheffler, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen). Le patient est placé dans le scanner avec des bouchons d'oreille et une balle d'urgence. Le contact visuel et verbal avec le patient est maintenu depuis la salle de contrôle. Aucun médicament ou agent de contraste n'est utilisé lors des examens IRMf.

Pour l'IRMf liée à la tâche, le patient sera invité à effectuer des fermetures stéréotypées du poing à pleine main.

Les patients sont évalués par un médecin pour les contre-indications à l'IRM et doivent donner leur consentement éclairé par écrit avant l'examen. Les investigateurs ne considèrent pas les fils de contention dentaire sur quatre dents au plus comme une contre-indication. Cependant, les sujets seront informés en outre du consentement scientifique actuel et invités à appuyer sur la boule d'urgence dans le cas inattendu d'échauffement du fil de retenue.

EEG : l'EEG à l'état de repos sera obtenu à l'aide d'un capuchon EEG à électrode annulaire frittée rempli de gel à 21 ou 64 canaux (EasyCap, Munich, Allemagne) en utilisant le même amplificateur optiquement isolé que celui décrit ci-dessus (MEGA NeurOne Tesla, Kuopio, Finlande) . L'EEG sera enregistré avec les yeux fermés et les yeux ouverts pendant trois minutes chacun dans la même session au cours de laquelle le TEP et les MEP (décrits ci-dessous) sont acquis. L'EEG sera toujours effectué avant le TMS (nécessaire pour les TEP et les MEP). Si des potentiels épileptiques sont détectés dans l'EEG indiquant un risque accru de crise chez le patient, la TMS ne sera pas effectuée.

Électroculographie (EOG) : les mouvements oculaires seront enregistrés à partir de canaux bipolaires supplémentaires à l'aide du même amplificateur optiquement isolé que pour les enregistrements d'électromyographie (EMG) et d'EEG (MEGA NeurOne Tesla, voir ci-dessus). Les données EOG seront utilisées pour faciliter le rejet des artefacts EEG des mouvements oculaires et comme lecture comportementale dans les tâches de saccade et de décision.

TMS : TMS est une technique qui évoque les potentiels d'action dans le cortex avec une précision spatio-temporelle de quelques millimètres et millisecondes. Stimulateurs TMS conventionnels (Mag & More, Munich, Allemagne, Research 100 ; Magstim 200 als BiStim bzw. 1-4 Option quadripulse ; Magstim Super Rapid Plus) et des bobines compatibles EEG seront utilisées. Les expériences seront guidées par IRM, en utilisant un système de navigation TMS (Localite GmbH) pour cartographier les sites de stimulation individuels exacts. Les sujets seront assis sur une chaise inclinable confortable avec les deux bras détendus.

EMG/MEP : L'EMG de surface sera obtenue grâce à un amplificateur de biosignal alimenté par batterie optiquement isolé (MEGA NeurOne Tesla, voir ci-dessus) utilisant des électrodes bipolaires des muscles de la main (muscles premier interosseux dorsal et abducteur du pouce court extenseur capri radialis). Les MEP sont exécutés avec pré-innervation du muscle cible ou - si ce n'est pas possible - du côté controlatéral et de la sortie maximale du stimulateur (si nécessaire) pour déterminer si le patient est MEP- ou MEP+ (au moins 50 μV d'amplitude crête à crête dans le muscle cible dans au moins 5 essais consécutifs sur 10). En cas de MEP-, un protocole d'impulsions appariées est mené, ce qui augmente la probabilité d'évoquer un MEP et de reclasser consécutivement le sujet comme MEP+.

EEG/TEP : les TEP seront enregistrés avec un capuchon EEG à électrode annulaire frittée compatible TMS avec au moins 64 canaux (EasyCap, Munich, Allemagne) en utilisant le même amplificateur isolé optiquement que décrit ci-dessus (MEGA NeurOne Tesla, voir ci-dessus). Au cours des enregistrements EEG, au moins 100 essais d'impulsions TMS simples sont appliqués au point chaud moteur du M1 ipsilésionnel avec un intervalle inter-essai aléatoire de 7 à 8,0 s avec un seuil moteur au repos (RMT) de 80 %. La RMT est définie comme l'intensité du stimulus nécessaire pour évoquer des PEM d'amplitude crête à crête de 50 μV dans le muscle cible dans au moins 5 essais consécutifs sur 10 et sera déterminée pour M1 ipsilésionnel et contralésionnel. Si aucun MEP n'est détectable à partir du M1 ipsilésionnel, les enquêteurs utiliseront le M1 contralésionnel pour déterminer la sortie du RMT et du stimulateur et des repères anatomiques comme le bouton manuel pour localiser le point chaud. Pour éviter les potentiels évoqués auditifs du bruit de cliquetis de la bobine, les patients porteront des bouchons d'oreille. Les conductions osseuses sont empêchées en plaçant une fine couche de film plastique entre la bobine TMS et le capuchon EEG.

Liste des mesures faisant partie du bilan de course habituel :

• Tests cliniques : NIHSS, mRS, BI
• Bilan de routine en laboratoire
• Imagerie : CT ou IRM (selon indication médicale)

Liste des mesures qui ne font pas partie du bilan de course habituel :

• Tests cliniques : FMA pour l'UE et le système sensoriel, score SAFE, force de préhension, Bells Test, AST, ARAT, échelle SS-QOL, BDI
• Imagerie : IRMf
• Mesures électrophysiologiques : EEG, MEPs, TEPs

Points finaux

Critère d'évaluation principal : modification de la FMA de l'UE 3 mois après l'événement d'AVC par rapport à la FMA de l'UE dans les premières 25 à 48 heures après le début de l'AVC.

Critères secondaires : les critères secondaires seront la qualité de vie, l'indépendance et la plage d'activité de l'UE mesurées par SS-QOL, mRS, BI et ARAT respectivement 3 mois après l'événement AVC par rapport aux valeurs respectives obtenues en phase aiguë.

Critères d'inclusion et d'exclusion des sujets

Critère d'intégration:

• Le sujet a 18 ans ou plus.
• Le sujet a un accident vasculaire cérébral aigu affectant un UE (FMA inférieur à 50).
• Le sujet ou le soignant comprend l'étude et ses procédures et donne son consentement éclairé.

• Si le sujet n'est pas en mesure de donner son consentement éclairé :

  o La volonté supposée du patient doit être déterminée par la prestation du patient (le cas échéant), le mandataire de soins de santé (le cas échéant) et/ou les concepts moraux exprimés par le patient à ses proches.

• o Le représentant légal donne son consentement éclairé car la participation est la volonté présumée du patient telle qu'évaluée par les points susmentionnés.

Critère d'exclusion:

• Le sujet a moins de 18 ans.
• Le sujet n'a pas d'AVC aigu, ou l'AVC n'affecte pas l'UE, ou FMA > 50.
• Le sujet ou le représentant légal du soignant ne peut pas donner son consentement éclairé.
• Le patient a un implant intracrânien (par exemple, des clips d'anévrisme, des shunts, des stimulateurs, des implants cochléaires ou des électrodes) ou tout autre objet métallique à l'intérieur ou à proximité de la tête (à l'exception de la bouche) qui ne peut pas être retiré en toute sécurité.
• Le sujet a des antécédents de toute maladie qui, de l'avis de l'investigateur de l'étude, pourrait confondre les résultats de l'étude ou pose un risque supplémentaire pour le sujet par sa participation à l'étude.
• L'investigateur s'inquiète de la sécurité de la participation du sujet à l'étude, ou pour toute autre raison, l'investigateur considère que le sujet n'est pas approprié pour participer à l'étude.
• Le sujet est enceinte.