Medicina de precisión de neurorrehabilitación personalizada: de los datos a las terapias (MWKNeuroReha)

Pruebas clínicas: Cada sujeto será evaluado mediante las siguientes pruebas:

Escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés): El NIHSS es parte del estudio habitual de accidentes cerebrovasculares altamente estandarizado. Consta de 15 ítems que pueden puntuarse de 0 a 4 puntos como máximo. Se utiliza para medir la gravedad del accidente cerebrovascular, así como el deterioro y detectar la mejora o el deterioro del paciente. Una puntuación alta corresponde a un accidente cerebrovascular grave.

FMA para UE y sistema sensorial: El FMA para UE y sistema sensorial describe el deterioro sensorio-motor del brazo después de un accidente cerebrovascular. Consta de 66 ítems para la función motora de la UE y 24 ítems para la función sensorial puntuados de 0 a 2. Una puntuación alta corresponde a una función alta. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular. El cambio de la FMA para UE después de 90 días en comparación con la primera puntuación obtenida en la unidad de ictus durante la fase aguda del evento de ictus servirá como criterio principal de valoración de este estudio.

Puntaje de extensión del dedo de abducción del hombro (SAFE): para calcular el puntaje SAFE, la abducción del hombro y la extensión del dedo se miden utilizando la clasificación del British Medical Research Council (MRC). La escala MRC puntúa la fuerza muscular de 0 (sin movimiento) a 5 (potencia normal). Las puntuaciones se suman produciendo un valor de 0 a 10. Una puntuación de 5 o más predice un resultado bueno o excelente después de un accidente cerebrovascular que afecta a la UE. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Fuerza de agarre: La fuerza de agarre se puede cuantificar usando un dinamómetro. Lo mejor de tres intentos cuenta. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Prueba de las campanas: La prueba de las campanas evalúa la negligencia solicitando a los sujetos que crucen todas las campanas (n = 35) que están mezcladas con distractores. Faltar 5 campanas cuenta como evidencia de negligencia. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Aphasie-Schnelltest (AST): El AST es una prueba corta para pacientes con afasia aguda que se califica de 0 a 31 e inspecciona la comprensión, el habla, la lectura y la escritura. Una puntuación baja refleja una afasia severa. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

mRS: El mRS es una prueba ampliamente utilizada para determinar el deterioro y la dependencia después de un accidente cerebrovascular en una escala que va de 0 (sin síntomas) a 1 (síntomas pero sin discapacidad), 2 (discapacidad leve), 3 (requiere ayuda, pero puede caminar sin asistencia), 4 (no puede caminar sin ayuda), 5 (encamado, discapacidad severa, requiere cuidados constantes) a 6 (muerte). Es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Índice de Barthel (BI): Al igual que el mRS, el BI es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular. Mide las habilidades de la vida diaria. Los ítems pueden puntuarse de 0 a 15 puntos como máximo, sumando de 0 a 100 puntos. Una puntuación alta refleja una alta independencia.

Prueba de brazo de investigación de acción (ARAT): El ARAT evalúa el rango de actividad de la UE después del accidente cerebrovascular. Consiste en las subescalas de agarre, agarre, pellizco y movimientos gruesos que se puntúan de 0 (sin movimiento) sobre 1 (movimiento solo parcialmente posible), 2 (movimiento posible pero solo con gran dificultad o que requiere mucho tiempo) a 3 (movimiento normal ), sumando hasta 57 puntos como máximo. Una puntuación de menos de 10 puntos refleja un deterioro grave. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Escala de calidad de vida específica para accidentes cerebrovasculares (SS-QOL): La SS-QOL mide la calidad de vida relacionada con la salud. Consta de 49 ítems que se puntúan del 1 al 5, sumando entre 29 y 245 puntos. Una puntuación alta refleja una alta calidad de vida. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Inventario de depresión de Beck (BDI): El BDI es una herramienta de detección de depresión que consta de 21 elementos que se califican de 0 a 3, sumando de 0 a 63 puntos. Una puntuación alta refleja una alta posibilidad de depresión, el umbral para un diagnóstico de depresión es 10. No es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular.

Además de las pruebas clínicas descritas anteriormente, los datos clínicos (p. gramo. se recogerán parámetros vitales, medicación, etc.). En la Universitätsklinikum Tübingen (UKT), estos datos se recuperarán automáticamente del sistema clínico. En las instalaciones de rehabilitación, se documentará y clasificará el número y la duración de las terapias, así como el entrenamiento independiente del paciente, según el tipo de entrenamiento neurorrehabilitador (p. ej., con o sin equipo). Además, los cofactores que influyen en la terapia, como el apoyo de los familiares, se registran mediante un cuestionario con una escala de 0 a 3 (nunca/muy deficiente a diario/muy bueno).

Análisis de laboratorio: Se recopilarán los análisis de laboratorio de rutina como parte del análisis habitual del accidente cerebrovascular.

Imagenología: Para cada sujeto se adquiere neuroimagen. Si es posible y significativo, se realiza una resonancia magnética que incluye imágenes ponderadas por difusión (DWI), recuperación de inversión atenuada por fluido (FLAIR) y una secuencia de eco de gradiente rápido preparada magnéticamente (MP-Rage). Las dos primeras secuencias forman parte del estudio habitual del ictus; se añade la secuencia MP-RAGE para obtener un conjunto de datos anatómicos en 3D para la evaluación exacta de la localización y la estimación del volumen de la lesión del ictus.

Las imágenes de resonancia magnética se adquirirán en un escáner de resonancia magnética de 1,5 o 3 Tesla en el departamento de neurorradiología de la UKT. El paciente se coloca en el escáner con tapones para los oídos y una pelota de emergencia. Desde la sala de control se mantiene contacto visual y verbal con el paciente. Antes de la exploración, los pacientes siempre son evaluados por un médico para detectar contraindicaciones de resonancia magnética.

Si una resonancia magnética no es significativa ni está disponible o si hay contraindicaciones, se realizará una tomografía computarizada (TC) craneal en el departamento de neurorradiología. Las tomografías computarizadas son parte del tratamiento habitual del accidente cerebrovascular, no habrá exploración adicional aparte de lo que es clínicamente necesario.

IRM funcional (IRMf): la IRMf mide el efecto dependiente del nivel de oxigenación de la sangre p. gramo. correspondiente a una tarea específica como mover la mano (fMRI relacionada con la tarea). La resonancia magnética en estado de reposo determina redes cerebrales funcionales de actividad neuronal sincronizada mientras el sujeto está en reposo (es decir, no realizar una tarea). La fMRI en estado de reposo y la fMRI relacionada con la tarea proporcionarán información sobre la conectividad funcional y efectiva, respectivamente. La fMRI no es parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular y requiere una exploración adicional.

Las imágenes de resonancia magnética funcional se adquirirán en un escáner de resonancia magnética Siemens 3 Tesla en el Centro de Investigación de resonancia magnética de Tübingen (Departamento Biomedizinische Magnetresonanz, Prof. Dr. phil. nacional Dipl.-Phys. Klaus Scheffler, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tubinga). El paciente se coloca en el escáner con tapones para los oídos y una pelota de emergencia. Desde la sala de control se mantiene contacto visual y verbal con el paciente. No se utilizan fármacos ni agentes de contraste durante los exámenes de fMRI.

Para la fMRI relacionada con la tarea, se le pedirá al paciente que realice cierres de puño estereotípicos con toda la mano.

Los pacientes son evaluados por un médico en busca de contraindicaciones de resonancia magnética y deben dar su consentimiento informado por escrito antes de la exploración. Los investigadores no consideran que los alambres de retención dental sobre cuatro dientes como máximo sean una contraindicación. Sin embargo, los sujetos serán informados adicionalmente sobre el consentimiento científico actual y se les indicará que presionen la bola de emergencia en el caso inesperado de calentamiento del alambre de retención.

EEG: El EEG en estado de reposo se obtendrá usando una tapa de EEG con electrodo de anillo sinterizado lleno de gel de 21 o 64 canales (EasyCap, Munich, Alemania) usando el mismo amplificador ópticamente aislado que se describió anteriormente (MEGA NeurOne Tesla, Kuopio, Finlandia) . El EEG se registrará con los ojos cerrados y los ojos abiertos durante tres minutos cada uno en la misma sesión en la que se adquieren los TEP y los MEP (descritos a continuación). EEG siempre se realizará antes de TMS (necesario para TEP y MEP). Si se detectan potenciales epilépticos en el EEG que indican un mayor riesgo de convulsiones en el paciente, no se realizará la EMT.

Electrooculografía (EOG): los movimientos oculares se registrarán desde canales bipolares adicionales utilizando el mismo amplificador aislado ópticamente que para electromiografía (EMG) y registros de EEG (MEGA NeurOne Tesla, ver arriba). Los datos de EOG se utilizarán para ayudar al rechazo de artefactos de EEG de los movimientos oculares y como una lectura de comportamiento en tareas sacádicas y de decisión.

TMS: TMS es una técnica que evoca potenciales de acción en la corteza con una precisión espaciotemporal de milímetros y milisegundos. Estimuladores TMS convencionales (Mag & More, Munich, Alemania, Research 100; Magstim 200 als BiStim bzw. Opción 1-4 cuadripulso; Se utilizarán bobinas compatibles con Magstim Super Rapid Plus) y EEG. Los experimentos serán guiados por resonancia magnética, utilizando un sistema de navegación TMS (Localite GmbH) para mapear los sitios de estimulación individuales exactos. Los sujetos estarán sentados en una cómoda silla reclinable con ambos brazos relajados.

EMG/MEP: la EMG de superficie se obtendrá a través de un amplificador de bioseñal alimentado por batería ópticamente aislado (MEGA NeurOne Tesla, ver arriba) utilizando electrodos bipolares de los músculos de la mano (primer músculo interóseo dorsal y abductor corto del pulgar extensor capri radialis). Los MEP se ejecutan con inervación previa del músculo objetivo o, si no es posible, del lado contralateral y la salida máxima del estimulador (si se requiere) para determinar si el paciente es MEP- o MEP+ (al menos 50 μV de amplitud pico a pico en el músculo objetivo en al menos 5 de 10 ensayos consecutivos). En el caso de MEP-, se lleva a cabo un protocolo de pulsos emparejados, lo que aumenta la probabilidad de evocar un MEP y reclasificar consecutivamente al sujeto como MEP+.

EEG/TEP: los TEP se registrarán con un capuchón de EEG con electrodo de anillo sinterizado lleno de gel compatible con TMS con al menos 64 canales (EasyCap, Múnich, Alemania) usando el mismo amplificador ópticamente aislado que se describe anteriormente (MEGA NeurOne Tesla, ver arriba). Durante las grabaciones de EEG, se aplican al menos 100 ensayos de pulsos únicos de TMS al punto de acceso motor del M1 ipsilesional con un intervalo entre ensayos con fluctuaciones aleatorias de 7-8,0 s con un umbral motor en reposo (RMT) del 80 %. RMT se define como la intensidad del estímulo necesaria para evocar MEP de 50 μV de amplitud pico a pico en el músculo objetivo en al menos 5 de 10 ensayos consecutivos y se determinará para M1 ipsilesional y contralesional. Si no se detectan eurodiputados desde el M1 ipsilesional, los investigadores utilizarán el M1 contralesional para determinar la RMT y la salida del estimulador y puntos de referencia anatómicos como la perilla manual para ubicar el punto de acceso. Para evitar potenciales evocados auditivos por el chasquido de la bobina, los pacientes deben usar tapones para los oídos. Las conducciones óseas se evitan colocando una capa delgada de película plástica entre la bobina TMS y la tapa del EEG.

Lista de medidas que forman parte del estudio habitual del ictus:

• Ensayos clínicos: NIHSS, mRS, BI
• Análisis de laboratorio de rutina
• Imágenes: CT o MRI (dependiendo de la indicación médica)

Lista de mediciones que no forman parte del estudio habitual del accidente cerebrovascular:

• Pruebas clínicas: FMA para UE y el sistema sensorial, puntaje SAFE, fuerza de agarre, Prueba de Bells, AST, ARAT, escala SS-QOL, BDI
• Imágenes: IRMf
• Mediciones electrofisiológicas: EEG, MEPs, TEPs

Puntos finales

Punto final primario: Cambio en FMA de UE 3 meses después del accidente cerebrovascular en comparación con FMA de UE dentro de las primeras 25 a 48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.

Criterios de valoración secundarios: Los criterios de valoración secundarios serán la calidad de vida, la independencia y el rango de actividad de la UE medidos por SS-QOL, mRS, BI y ARAT respectivamente 3 meses después del accidente cerebrovascular en comparación con los valores respectivos obtenidos en la fase aguda.

Criterios de inclusión y exclusión de asignaturas

Criterios de inclusión:

• El sujeto tiene 18 años o más.
• El sujeto tiene un accidente cerebrovascular agudo que afecta a un UE (FMA inferior a 50).
• El sujeto o cuidador comprende el estudio y sus procedimientos y da su consentimiento informado.

• Si el sujeto no es capaz de dar su consentimiento informado:

  o La voluntad asumida del paciente estará determinada por la disposición del paciente (si existe), el poder de atención médica (si existe) y/o los conceptos morales expresados ​​por el paciente a familiares cercanos.

• o El representante legal da su consentimiento informado porque la participación es la voluntad asumida del paciente evaluada en los puntos anteriores.

Criterio de exclusión:

• El sujeto es menor de 18 años.
• El sujeto no tiene un ictus agudo, o el ictus no afecta a la UE, o FMA > 50.
• El representante legal del sujeto o cuidador no puede dar su consentimiento informado.
• El paciente tiene un implante intracraneal (p. ej., clips para aneurismas, derivaciones, estimuladores, implantes cocleares o electrodos) o cualquier otro objeto metálico dentro o cerca de la cabeza (excluyendo la boca) que no se puede extraer de manera segura.
• El sujeto tiene antecedentes de cualquier enfermedad que, en opinión del investigador del estudio, pueda confundir los resultados del estudio o suponga un riesgo adicional para el sujeto por su participación en el estudio.
• Hay alguna preocupación por parte del investigador con respecto a la participación segura del sujeto en el estudio, o por cualquier otra razón, el investigador considera que el sujeto no es apropiado para participar en el estudio.
• El sujeto está embarazada.