Medicina Neuroriabilitativa di Precisione Personalizzata - Dai Dati alle Terapie (MWKNeuroReha)

Test clinici: ogni soggetto sarà valutato utilizzando i seguenti test:

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): il NIHSS fa parte del consueto workup per ictus altamente standardizzato. Consiste di 15 elementi che possono essere valutati da 0 a 4 punti al massimo. Viene utilizzato per misurare la gravità dell'ictus e la compromissione e per rilevare il miglioramento o il deterioramento del paziente. Un punteggio alto corrisponde a un ictus grave.

FMA per UE e sistema sensoriale: La FMA per UE e sistema sensoriale descrive la compromissione sensomotoria del braccio dopo l'ictus. Consiste di 66 item per la funzione motoria dell'UE e 24 item per la funzione sensoriale con punteggio da 0 a 2. Un punteggio alto corrisponde a una funzione alta. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus. La modifica dell'FMA per UE dopo 90 giorni rispetto al primo punteggio ottenuto sulla stroke unit durante la fase acuta dell'evento ictus servirà come endpoint primario di questo studio.

Punteggio di estensione del dito di abduzione della spalla (SAFE): per calcolare il punteggio SAFE, l'abduzione della spalla e l'estensione del dito vengono misurate utilizzando la classificazione del British Medical Research Council (MRC). La scala MRC valuta la forza muscolare da 0 (nessun movimento) a 5 (potenza normale). I punteggi vengono sommati producendo un valore da 0 a 10. Un punteggio di 5 o più predice un risultato buono o eccellente dopo l'ictus che colpisce l'UE. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

Forza di presa: la forza di presa può essere quantificata utilizzando un dinamometro. Conta il migliore di tre prove. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

Test delle campane: il test delle campane valuta la negligenza chiedendo ai soggetti di incrociare tutte le campane (n = 35) che sono mescolate con distrattori. La mancanza di 5 campane conta come prova di negligenza. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

Aphasie-Schnelltest (AST): L'AST è un breve test per i pazienti con afasia acuta con punteggio da 0 a 31 e controlla la comprensione, la conversazione, la lettura e la scrittura. Un punteggio basso riflette una grave afasia. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

mRS: il mRS è un test ampiamente utilizzato per determinare la menomazione e la dipendenza dopo un ictus su una scala che va da 0 (nessun sintomo) a 1 (sintomi ma nessuna disabilità), 2 (lieve disabilità), 3 (richiede aiuto, ma può camminare senza assistenza), da 4 (non può camminare senza assistenza), da 5 (costretto a letto, disabilità grave, necessita di assistenza continua) a 6 (morte). Fa parte del solito iter per l'ictus.

Indice di Barthel (BI): come il mRS, il BI fa parte del solito iter per l'ictus. Misura le capacità della vita quotidiana. Gli elementi possono essere valutati da 0 a 15 punti al massimo, sommando da 0 a 100 punti. Un punteggio elevato riflette un'elevata indipendenza.

Action Research Arm Test (ARAT): L'ARAT valuta la gamma di attività dell'UE dopo l'ictus. Consiste nelle sottoscale afferrare, afferrare, pizzicare e movimenti grossolani che vengono valutati da 0 (nessun movimento) a 1 (movimento solo parzialmente possibile), 2 (movimento possibile ma solo con grande difficoltà o che richiede molto tempo) a 3 (movimento normale ), sommando fino a un massimo di 57 punti. Un punteggio con meno di 10 punti riflette una grave compromissione. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

Scala della qualità della vita specifica per l'ictus (SS-QOL): la SS-QOL misura la qualità della vita correlata alla salute. Consiste di 49 elementi che vengono valutati da 1 a 5, sommando fino a 29-245 punti. Un punteggio alto riflette un'alta qualità della vita. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

Beck's Depression Inventory (BDI): Il BDI è uno strumento di screening della depressione composto da 21 item con punteggio da 0 a 3, sommando da 0 a 63 punti. Un punteggio elevato riflette un'elevata possibilità di depressione, la soglia per una diagnosi di depressione è 10. Non fa parte del solito trattamento dell'ictus.

Oltre ai test clinici sopra descritti, i dati clinici (ad es. G. parametri vitali, farmaci ecc.) saranno raccolti. Nell'Universitätsklinikum Tübingen (UKT) questi dati verranno recuperati automaticamente dal sistema della clinica. Nelle strutture riabilitative il numero e la durata delle terapie nonché la formazione autonoma del paziente saranno documentati e classificati in base al tipo di formazione neuroriabilitativa (es. con o senza attrezzatura). Inoltre, i cofattori che influenzano la terapia, come il sostegno dei parenti, vengono registrati utilizzando un questionario con una scala da 0 a 3 (da mai/molto scarsa a quotidiana/molto buona).

Elaborazione di laboratorio: verranno raccolti gli esami di laboratorio di routine come parte del consueto esame dell'ictus.

Imaging: per ogni soggetto viene acquisito il neuroimaging. Se possibile e significativo, la risonanza magnetica viene condotta includendo l'imaging pesato in diffusione (DWI), il recupero dell'inversione del fluido attenuato (FLAIR) e una sequenza Magnetic Prepared-Rapid Gradient Echo (MP-Rage). Le prime due sequenze fanno parte del consueto workup dell'ictus, la sequenza MP-RAGE viene aggiunta per ottenere un set di dati anatomici 3D per la valutazione esatta della localizzazione e la stima del volume della lesione dell'ictus.

Le immagini MRI saranno acquisite con uno scanner MRI da 1,5 o 3 Tesla nel dipartimento di neuroradiologia dell'UKT. Il paziente viene posizionato nello scanner con tappi per le orecchie e una palla di emergenza. Il contatto visivo e verbale con il paziente viene mantenuto dalla sala di controllo. Prima della scansione, i pazienti vengono sempre valutati da un medico per controindicazioni alla risonanza magnetica.

Se una risonanza magnetica non è né significativa né disponibile o ci sono controindicazioni, verrà eseguita una tomografia computerizzata craniale (TC) nel reparto neuroradiologico. Le TC fanno parte del consueto esame dell'ictus, non ci saranno scansioni aggiuntive oltre a quelle clinicamente necessarie.

MRI funzionale (fMRI): fMRI misura l'effetto dipendente dal livello di ossigenazione del sangue e. G. corrispondente a un'attività specifica come muovere la mano (fMRI correlata all'attività). La risonanza magnetica a riposo determina le reti cerebrali funzionali dell'attività neurale sincronizzata mentre il soggetto è a riposo (ad es. non eseguire un compito). La fMRI in stato di riposo e la fMRI relativa alle attività forniranno rispettivamente informazioni sulla connettività funzionale ed effettiva. fMRI non fa parte del solito iter per l'ictus e richiede una scansione aggiuntiva.

Le immagini fMRI saranno acquisite con uno scanner MRI Siemens 3 Tesla nel Centro di ricerca MRI di Tubinga (Dipartimento Biomedizinische Magnetresonanz, Prof. Dr. phil. nat. Dipl.-Fis. Klaus Scheffler, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tubinga). Il paziente viene posizionato nello scanner con tappi per le orecchie e una palla di emergenza. Il contatto visivo e verbale con il paziente viene mantenuto dalla sala di controllo. Durante gli esami fMRI non vengono utilizzati farmaci o mezzi di contrasto.

Per la fMRI correlata al compito, al paziente verrà chiesto di eseguire chiusure stereotipate del pugno a mano intera.

I pazienti vengono valutati da un medico per le controindicazioni alla risonanza magnetica e devono fornire un consenso informato scritto prima della scansione. Gli investigatori non considerano i fili di ritenzione dentale su quattro denti al massimo una controindicazione. Tuttavia, i soggetti saranno informati ulteriormente sull'attuale consenso scientifico e istruiti a premere la sfera di emergenza nel caso imprevisto di riscaldamento del filo di ritenzione.

EEG: l'EEG allo stato di riposo sarà ottenuto utilizzando un cappuccio EEG con elettrodo ad anello sinterizzato riempito di gel a 21 canali o 64 canali (EasyCap, Monaco, Germania) utilizzando lo stesso amplificatore otticamente isolato descritto sopra (MEGA NeurOne Tesla, Kuopio, Finlandia) . L'EEG verrà registrato con gli occhi chiusi e gli occhi aperti per tre minuti ciascuno nella stessa sessione in cui vengono acquisiti i TEP e MEP (descritti di seguito). L'EEG verrà sempre eseguito prima della TMS (necessario per TEP e MEP). Se nell'EEG vengono rilevati potenziali epilettici che indicano un aumento del rischio di convulsioni nel paziente, la TMS non verrà condotta.

Elettrooculografia (EOG): i movimenti oculari verranno registrati da canali bipolari aggiuntivi utilizzando lo stesso amplificatore otticamente isolato utilizzato per l'elettromiografia (EMG) e le registrazioni EEG (MEGA NeurOne Tesla, vedi sopra). I dati EOG saranno utilizzati per aiutare il rigetto di artefatti EEG dai movimenti oculari e come lettura comportamentale nei compiti saccadici e decisionali.

TMS: TMS è una tecnica che evoca potenziali d'azione nella corteccia con una precisione spaziotemporale di millimetri e millisecondi. Stimolatori TMS convenzionali (Mag & More, Monaco, Germania, Research 100; Magstim 200 als BiStim bzw. Opzione Quadripuls 1-4; Verranno utilizzate bobine compatibili con Magstim Super Rapid Plus) e EEG. Gli esperimenti saranno guidati dalla risonanza magnetica, utilizzando un sistema di navigazione TMS (Localite GmbH) per mappare i singoli siti di stimolazione esatti. I soggetti saranno seduti su una comoda sedia reclinabile con entrambe le braccia rilassate.

EMG/MEP: L'EMG di superficie sarà ottenuto attraverso un amplificatore di biosegnale alimentato a batteria otticamente isolato (MEGA NeurOne Tesla, vedi sopra) utilizzando elettrodi bipolari dai muscoli della mano (primo interosseo dorsale e muscolo abduttore breve estensore capri radiale del pollice). I MEP vengono eseguiti con la pre-innervazione del muscolo target o, se non possibile, del lato controlaterale e l'uscita massima dello stimolatore (se richiesto) per determinare se il paziente è MEP- o MEP+ (almeno 50 μV di ampiezza picco-picco in muscolo bersaglio in almeno 5 prove consecutive su 10). In caso di MEP-, viene condotto un protocollo a impulsi accoppiati, che aumenta la probabilità di evocare un MEP e riclassificare consecutivamente il soggetto come MEP+.

EEG/TEP: I TEP saranno registrati con un cappuccio EEG con elettrodo ad anello sinterizzato riempito di gel compatibile con TMS con almeno 64 canali (EasyCap, Monaco, Germania) utilizzando lo stesso amplificatore otticamente isolato descritto sopra (MEGA NeurOne Tesla, vedi sopra). Durante le registrazioni EEG vengono applicate almeno 100 prove di singoli impulsi TMS all'hotspot motorio dell'ipsilesionale M1 con un intervallo tra le prove con jitter casuale di 7-8,0 s con soglia motoria a riposo dell'80% (RMT). L'RMT è definito come l'intensità dello stimolo necessaria per evocare MEP di ampiezza picco-picco di 50 μV nel muscolo bersaglio in almeno 5 prove consecutive su 10 e sarà determinata per M1 ipsilesionale e controlesionale. Se nessun eurodeputato è rilevabile dall'ipsilesionale M1, gli investigatori utilizzeranno l'M1 controlesionale per determinare l'RMT e l'uscita dello stimolatore e punti di riferimento anatomici come la manopola della mano per localizzare l'hotspot. Per evitare potenziali evocati uditivi dal rumore di clic della bobina, i pazienti indosseranno tappi per le orecchie. Le conduzioni ossee vengono prevenute posizionando un sottile strato di pellicola di plastica tra la bobina TMS e il cappuccio EEG.

Elenco delle misurazioni che fanno parte del consueto trattamento dell'ictus:

• Test clinici: NIHSS, mRS, BI
• Attività di laboratorio di routine
• Imaging: TC o RM (a seconda dell'indicazione medica)

Elenco delle misurazioni che non fanno parte del consueto trattamento dell'ictus:

• Test clinici: FMA per UE e sistema sensoriale, SAFE score, grip strength, Bells Test, AST, ARAT, scala SS-QOL, BDI
• Imaging: fMRI
• Misure elettrofisiologiche: EEG, MEP, TEP

Endpoint

Endpoint primario: variazione della FMA dell'UE 3 mesi dopo l'evento di ictus rispetto alla FMA dell'UE entro le prime 25-48 ore dall'insorgenza dell'ictus.

Endpoint secondari: gli endpoint secondari saranno la qualità della vita, l'indipendenza e il range di attività dell'UE misurati rispettivamente da SS-QOL, mRS, BI e ARAT 3 mesi dopo l'evento di ictus rispetto ai rispettivi valori ottenuti nella fase acuta.

Criteri di inclusione ed esclusione dei soggetti

Criterio di inclusione:

• Il soggetto ha 18 anni o più.
• Il soggetto ha un ictus acuto che colpisce un UE (FMA inferiore a 50).
• Il soggetto o il caregiver comprende lo studio e le sue procedure e fornisce il consenso informato.

• Se il soggetto non è in grado di prestare il consenso informato:

  o La presunta volontà del paziente è determinata dalla prestazione del paziente (se esistente), dalla delega sanitaria (se esistente) e/o dai concetti morali espressi dal paziente nei confronti dei parenti stretti.

• o Il legale rappresentante presta il consenso informato in quanto la partecipazione è la presunta volontà del paziente valutata dai punti precedenti.

Criteri di esclusione:

• Il soggetto ha meno di 18 anni.
• Il soggetto non ha un ictus acuto, o l'ictus non colpisce l'UE, o FMA> 50.
• Il rappresentante legale del soggetto o del caregiver non può dare il consenso informato.
• Il paziente ha un impianto intracranico (ad esempio clip per aneurisma, shunt, stimolatori, impianti cocleari o elettrodi) o qualsiasi altro oggetto metallico all'interno o vicino alla testa (esclusa la bocca) che non può essere rimosso in sicurezza.
• - Il soggetto ha una storia di qualsiasi malattia che, a parere del ricercatore dello studio, potrebbe confondere i risultati dello studio o rappresentare un rischio aggiuntivo per il soggetto a causa della sua partecipazione allo studio.
• C'è qualche preoccupazione da parte dello sperimentatore in merito alla partecipazione sicura del soggetto allo studio, o per qualsiasi altro motivo lo sperimentatore considera il soggetto inappropriato per la partecipazione allo studio.
• Il soggetto è incinta.