Medicina de precisão neurorreabilitária personalizada - dos dados às terapias (MWKNeuroReha)

Testes clínicos: Cada sujeito será avaliado usando os seguintes testes:

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): O NIHSS faz parte do exame de AVC altamente padronizado. É composto por 15 itens que podem ser pontuados de 0 a 4 pontos no máximo. É usado para medir a gravidade do AVC, bem como o comprometimento e para detectar melhora ou deterioração do paciente. Uma pontuação alta corresponde a um acidente vascular cerebral grave.

FMA para UE e sistema sensorial: O FMA para UE e sistema sensorial descreve o comprometimento sensório-motor do braço após o AVC. É composto por 66 itens para a função motora do UE e 24 itens para a função sensorial pontuados de 0 a 2. Uma pontuação alta corresponde a uma função alta. Não faz parte da investigação usual do AVC. A alteração do FMA para UE após 90 dias em comparação com a primeira pontuação obtida na unidade de AVC durante a fase aguda do evento de AVC servirá como o endpoint primário deste estudo.

Pontuação da extensão dos dedos da abdução do ombro (SAFE): Para calcular a pontuação SAFE, a abdução do ombro e a extensão dos dedos são medidas usando a classificação do British Medical Research Council (MRC). A escala MRC pontua a força muscular de 0 (sem movimento) a 5 (potência normal). As pontuações são somadas produzindo um valor de 0 a 10. Uma pontuação de 5 ou mais prediz um resultado bom ou excelente após AVC afetando o UE. Não faz parte da investigação usual do AVC.

Força de preensão: A força de preensão pode ser quantificada usando um dinamômetro. O melhor de três tentativas conta. Não faz parte da investigação usual do AVC.

Teste dos sinos: O teste dos sinos avalia a negligência solicitando aos sujeitos que cruzem todos os sinos (n = 35) que estão misturados com distratores. A falta de 5 sinos conta como evidência de negligência. Não faz parte da investigação usual do AVC.

Aphasie-Schnelltest (AST): O AST é um teste curto para pacientes com afasia aguda pontuado de 0 a 31 e inspeciona compreensão, fala, leitura e escrita. Uma pontuação baixa reflete afasia grave. Não faz parte da investigação usual do AVC.

mRS: O mRS é um teste amplamente utilizado para determinar comprometimento e dependência após AVC em uma escala que varia de 0 (sem sintomas) a 1 (sintomas, mas sem incapacidade), 2 (incapacidade leve), 3 (requer ajuda, mas pode andar sem assistência), 4 (não consegue andar sem ajuda), 5 (acamado, incapacidade grave, requer enfermagem constante) a 6 (óbito). Faz parte da investigação usual do AVC.

Índice de Barthel (BI): Como o mRS, o BI faz parte da investigação usual do AVC. Ele mede as habilidades da vida diária. Os itens podem ser pontuados de 0 a 15 pontos no máximo, somando de 0 a 100 pontos. Uma pontuação alta reflete alta independência.

Action Research Arm Test (ARAT): O ARAT avalia o intervalo de atividade do UE após o AVC. Consiste nas subescalas de agarrar, agarrar, beliscar e movimentos grosseiros que são pontuados de 0 (nenhum movimento) sobre 1 (movimento apenas parcialmente possível), 2 (movimento possível, mas apenas com grande dificuldade ou necessitando de muito tempo) a 3 (movimento normal ), somando no máximo 57 pontos. Uma pontuação com menos de 10 pontos reflete comprometimento grave. Não faz parte da investigação usual do AVC.

Escala de Qualidade de Vida Específica para AVC (SS-QOL): O SS-QOL mede a qualidade de vida relacionada à saúde. É composto por 49 itens que são pontuados de 1 a 5, somando 29-245 pontos. Uma pontuação alta reflete alta qualidade de vida. Não faz parte da investigação usual do AVC.

Inventário de Depressão de Beck (BDI): O BDI é uma ferramenta de triagem de depressão composta por 21 itens que são pontuados de 0 a 3, somando 0 a 63 pontos. Uma pontuação alta reflete alta possibilidade de depressão, o limiar para um diagnóstico de depressão é 10. Não faz parte da investigação usual do AVC.

Além dos testes clínicos descritos acima, os dados clínicos (p. g. parâmetros vitais, medicamentos, etc.) serão coletados. Na Universitätsklinikum Tübingen (UKT), esses dados serão recuperados automaticamente do sistema da clínica. Nas instalações de reabilitação, o número e a duração das terapias, bem como o treinamento independente do paciente, serão documentados e classificados de acordo com o tipo de treinamento neurorreabilitativo (por exemplo, com ou sem equipamento). Além disso, os cofatores que influenciam a terapia, como o apoio dos familiares, são registrados por meio de um questionário com uma escala de 0 a 3 (nunca/muito ruim a diariamente/muito bom).

Exame laboratorial: Serão coletados exames laboratoriais de rotina como parte do exame normal de AVC.

Imagem: Para cada sujeito, a neuroimagem é adquirida. Se possível e significativo, a ressonância magnética é realizada incluindo imagens ponderadas por difusão (DWI), recuperação de inversão atenuada por fluidos (FLAIR) e uma sequência de eco de gradiente rápido preparado magnético (MP-Rage). As duas primeiras sequências fazem parte da avaliação usual do AVC, a sequência MP-RAGE é adicionada para obter um conjunto de dados anatômicos 3D para avaliação exata da localização e estimativa de volume da lesão do AVC.

As imagens de ressonância magnética serão adquiridas em um scanner de ressonância magnética de 1,5 ou 3 Tesla no departamento de neurorradiologia do UKT. O paciente é colocado no scanner com tampões de ouvido e uma bola de emergência. O contato visual e verbal com o paciente é mantido na sala de controle. Antes da varredura, os pacientes são sempre avaliados por um médico para contra-indicações de ressonância magnética.

Se uma ressonância magnética não for significativa nem disponível ou houver contra-indicações, será realizada uma tomografia computadorizada (TC) craniana no departamento de neurorradiologia. As TCs fazem parte do exame de AVC usual, não haverá varredura adicional além do que é clinicamente necessário.

RM funcional (fMRI): fMRI mede o efeito dependente do nível de oxigenação sanguínea e. g. correspondente a uma tarefa específica, como mover a mão (fMRI relacionada à tarefa). A ressonância magnética em estado de repouso determina redes cerebrais funcionais de atividade neural sincronizada enquanto o sujeito está em repouso (ou seja, não executar uma tarefa). A fMRI em estado de repouso e a fMRI relacionada à tarefa fornecerão informações sobre conectividade funcional e efetiva, respectivamente. A fMRI não faz parte da investigação usual do AVC e requer varredura adicional.

As imagens fMRI serão adquiridas em um scanner Siemens 3 Tesla MRI no MRI Research Center de Tübingen (Department Biomedizinische Magnetresonanz, Prof. Dr. phil. nat. Dipl.-Phys. Klaus Scheffler, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen). O paciente é colocado no scanner com tampões de ouvido e uma bola de emergência. O contato visual e verbal com o paciente é mantido na sala de controle. Nenhum medicamento ou agente de contraste é usado durante os exames de fMRI.

Para a fMRI relacionada à tarefa, o paciente será solicitado a realizar fechamentos estereotipados do punho de toda a mão.

Os pacientes são avaliados por um médico para contra-indicações de ressonância magnética e precisam dar consentimento informado por escrito antes da varredura. Os investigadores não consideram os fios de contenção acima de quatro dentes como uma contra-indicação. No entanto, os indivíduos serão informados adicionalmente sobre o consentimento científico atual e instruídos a pressionar a bola de emergência no caso inesperado de aquecimento do fio retentor.

EEG: O EEG em estado de repouso será obtido usando um eletrodo de anel sinterizado preenchido com gel de 21 ou 64 canais (EasyCap, Munique, Alemanha) usando o mesmo amplificador opticamente isolado descrito acima (MEGA NeurOne Tesla, Kuopio, Finlândia) . O EEG será registrado com olhos fechados e olhos abertos por três minutos cada na mesma sessão em que o TEP e os MEPs (descritos abaixo) são adquiridos. O EEG sempre será realizado antes do TMS (necessário para TEPs e MEPs). Se forem detectados potenciais epilépticos no EEG, indicando um risco aumentado de convulsão no paciente, o TMS não será realizado.

Eletrooculografia (EOG): Os movimentos oculares serão registrados a partir de canais bipolares adicionais usando o mesmo amplificador opticamente isolado para eletromiografia (EMG) e registros de EEG (MEGA NeurOne Tesla, veja acima). Os dados EOG serão usados ​​para ajudar na rejeição de artefatos EEG dos movimentos oculares e como uma leitura comportamental em tarefas de sacadas e decisões.

TMS: TMS é uma técnica que evoca potenciais de ação no córtex com uma precisão espaço-temporal de milímetros e milissegundos. Estimuladores TMS convencionais (Mag & More, Munich, Germany, Research 100; Magstim 200 als BiStim bzw. 1-4 Opção Quadripulse; Magstim Super Rapid Plus) e bobinas compatíveis com EEG serão usadas. Os experimentos serão guiados por ressonância magnética, usando um sistema de navegação TMS (Localite GmbH) para mapear os locais exatos de estimulação individual. Os indivíduos estarão sentados em uma cadeira reclinável confortável com ambos os braços relaxados.

EMG/MEP: EMG de superfície será obtido por meio de um amplificador de biosinal alimentado por bateria opticamente isolada (MEGA NeurOne Tesla, veja acima) usando eletrodos bipolares de músculos da mão (primeiro interósseo dorsal e músculos abdutor curto do polegar, extensor capri radial). Os MEPs são executados com pré-inervação do músculo alvo ou - se não for possível - o lado contralateral e a saída máxima do estimulador (se necessário) para determinar se o paciente é MEP- ou MEP+ (pelo menos 50 μV de amplitude pico a pico em o músculo alvo em pelo menos 5 de 10 tentativas consecutivas). No caso de MEP-, um protocolo de pulso pareado é conduzido, o que aumenta a probabilidade de evocar um MEP e consecutivamente reclassificar o sujeito como MEP+.

EEG/TEP: os TEPs serão registrados com um eletrodo de anel sinterizado preenchido com gel compatível com TMS com pelo menos 64 canais (EasyCap, Munique, Alemanha) usando o mesmo amplificador opticamente isolado descrito acima (MEGA NeurOne Tesla, veja acima). Durante as gravações de EEG, pelo menos 100 tentativas de pulsos únicos de TMS são aplicadas ao ponto de acesso do motor do M1 ipsilesional com um intervalo inter-tentativa aleatório de 7-8,0 s com 80% de limiar motor em repouso (RMT). O RMT é definido como a intensidade do estímulo necessária para evocar MEPs de 50 μV de amplitude pico a pico no músculo alvo em pelo menos 5 de 10 tentativas consecutivas e será determinado para M1 ipsilesional e contralesional. Se nenhum MEP for detectável no M1 ipsilesional, os investigadores usarão o M1 contralesional para determinar o RMT e a saída do estimulador e marcos anatômicos como o botão manual para localizar o ponto de acesso. Para evitar potenciais evocados auditivos do ruído de clique da bobina, os pacientes devem usar protetores auriculares. As conduções ósseas são evitadas colocando uma fina camada de filme plástico entre a bobina TMS e a tampa EEG.

Lista de medições que fazem parte do exame de traçado normal:

• Testes clínicos: NIHSS, mRS, BI
• Exame laboratorial de rotina
• Imagem: TC ou RM (dependendo da indicação médica)

Lista de medições que não fazem parte do exame de traçado normal:

• Testes clínicos: FMA para UE e sistema sensorial, pontuação SAFE, força de preensão, Teste de Bells, AST, ARAT, escala SS-QOL, BDI
• Imagem: fMRI
• Medições eletrofisiológicas: EEG, MEPs, TEPs

Terminais

Endpoint primário: Alteração na FMA de UE 3 meses após o evento de AVC em comparação com FMA de UE nas primeiras 25-48 horas após o início do AVC.

Pontos finais secundários: Os pontos finais secundários serão qualidade de vida, independência e amplitude de atividade do UE medido por SS-QOL, mRS, BI e ARAT, respectivamente, 3 meses após o evento de AVC em comparação com os respectivos valores obtidos na fase aguda.

Critérios de inclusão e exclusão de sujeitos

Critério de inclusão:

• O sujeito tem 18 anos ou mais.
• Sujeito tem um acidente vascular cerebral agudo afetando um UE (FMA inferior a 50).
• O sujeito ou cuidador entende o estudo e seus procedimentos e dá consentimento informado.

• Se o sujeito não for capaz de dar consentimento informado:

  o A vontade assumida do paciente deve ser determinada pela provisão do paciente (se existente), o procurador de cuidados de saúde (se existente) e/ou os conceitos morais expressos pelo paciente a parentes próximos.

• o O representante legal dá consentimento informado porque a participação é a vontade assumida do paciente conforme avaliado pelos pontos acima mencionados.

Critério de exclusão:

• Sujeito tem menos de 18 anos.
• O sujeito não tem um AVC agudo, ou o AVC não afeta o UE, ou FMA > 50.
• O sujeito ou representante legal do cuidador não pode dar consentimento informado.
• O paciente tem um implante intracraniano (por exemplo, clipes de aneurisma, shunts, estimuladores, implantes cocleares ou eletrodos) ou qualquer outro objeto de metal dentro ou perto da cabeça (excluindo a boca) que não pode ser removido com segurança.
• O sujeito tem um histórico de qualquer doença que, na opinião do investigador do estudo, possa confundir os resultados do estudo ou representar um risco adicional ao sujeito por sua participação no estudo.
• Existe alguma preocupação do investigador em relação à participação segura do sujeito no estudo, ou por qualquer outro motivo o investigador considera o sujeito inadequado para participação no estudo.
• Sujeito está grávida.