Personalizovaná neurorehabilitační precizní medicína – od dat po terapie (MWKNeuroReha)

Klinické testy: Každý subjekt bude hodnocen pomocí následujících testů:

Stupnice National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): NIHSS je součástí obvyklého vysoce standardizovaného zpracování mrtvice. Skládá se z 15 položek, které lze bodovat maximálně 0 až 4 body. Používá se k měření závažnosti cévní mozkové příhody i poškození a ke zjištění zlepšení nebo zhoršení stavu pacienta. Vysoké skóre odpovídá těžké mrtvici.

FMA pro UE a senzorický systém: FMA pro UE a senzorický systém popisuje senzoricko-motorické postižení paže po mrtvici. Skládá se z 66 položek pro motorickou funkci UE a 24 položek pro senzorickou funkci bodované od 0 do 2. Vysoké skóre odpovídá vysoké funkci. Není součástí obvyklého tréninku tahu. Změna FMA pro UE po 90 dnech ve srovnání s prvním skóre získaným na iktové jednotce během akutní fáze iktu bude sloužit jako primární cíl této studie.

Skóre extenze prstu při abdukci ramene (SAFE): Pro výpočet skóre SAFE se abdukce ramene a extenze prstu měří pomocí klasifikace British Medical Research Council (MRC). Stupnice MRC hodnotí svalovou sílu od 0 (žádný pohyb) do 5 (normální výkon). Skóre se sečtou a získá se hodnota od 0 do 10. Skóre 5 nebo více předpovídá dobrý nebo vynikající výsledek po mrtvici postihující UE. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

Síla úchopu: Sílu úchopu lze kvantifikovat pomocí dynamometru. Počítá se nejlepší ze tří pokusů. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

Bells test: Bells test hodnotí zanedbávání tím, že požádá subjekty, aby překročily všechny zvony (n = 35), které jsou smíchány s rušivými prvky. Chybějící 5 zvonků se počítá jako důkaz zanedbání. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

Aphasie-Schnelltest (AST): AST je krátký test pro pacienty s akutní afázií s hodnocením od 0 do 31, který kontroluje porozumění, mluvení, čtení a psaní. Nízké skóre odráží těžkou afázii. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

mRS: mRS je široce používaný test ke stanovení postižení a závislosti po cévní mozkové příhodě na škále od 0 (žádné příznaky) přes 1 (příznaky, ale žádné postižení), 2 (lehké postižení), 3 (vyžaduje pomoc, ale může chodit bez pomoc), 4 (nemůže chodit bez pomoci), 5 (připoután na lůžko, těžké postižení, vyžaduje neustálé ošetřování) až 6 (smrt). Je součástí obvyklého tréninku mrtvice.

Barthelův index (BI): Stejně jako mRS je BI součástí obvyklého zpracování mrtvice. Měří schopnosti každodenního života. Položky lze bodovat maximálně od 0 do 15 bodů, s připočtením 0 až 100 bodů. Vysoké skóre odráží vysokou nezávislost.

Action Research Arm Test (ARAT): ARAT hodnotí rozsah aktivity UE po mrtvici. Skládá se z dílčích škál úchop, úchop, sevření a hrubé pohyby, které jsou hodnoceny od 0 (žádný pohyb) přes 1 (pohyb je možný pouze částečně), 2 (pohyb je možný, ale jen s velkými obtížemi nebo vyžadující mnoho času) do 3 (normální pohyb ), sečtením maximálně 57 bodů. Skóre s méně než 10 body odráží vážné poškození. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

Škála kvality života pro mrtvici (SS-QOL): Škála SS-QOL měří kvalitu života související se zdravím. Skládá se ze 49 položek, které jsou ohodnoceny od 1 do 5, což dává dohromady 29-245 bodů. Vysoké skóre odráží vysokou kvalitu života. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

Beck's Depression Inventory (BDI): BDI je nástroj pro screening deprese skládající se z 21 položek, které jsou hodnoceny od 0 do 3, se součtem 0 až 63 bodů. Vysoké skóre odráží vysokou možnost deprese, práh pro diagnózu deprese je 10. Není součástí obvyklého tréninku tahu.

Kromě klinických testů popsaných výše klinické údaje (např. G. vitální parametry, léky atd.). V Universitätsklinikum Tübingen (UKT) budou tato data načtena automaticky z klinického systému. V rehabilitačních zařízeních bude zdokumentován počet a délka terapií i samostatný trénink pacienta a bude klasifikován podle typu neurorehabilitačního tréninku (např. s vybavením nebo bez něj). Kofaktory ovlivňující terapii, jako je podpora ze strany příbuzných, jsou navíc registrovány pomocí dotazníku se škálou od 0 do 3 (nikdy/velmi špatné až denní/velmi dobré).

Laboratorní vyšetření: Bude shromážděno rutinní laboratorní vyšetření jako součást obvyklého vyšetření mrtvice.

Zobrazení: Pro každý subjekt se získá neurozobrazení. Je-li to možné a smysluplné, MRI se provádí včetně difúzně váženého zobrazení (DWI), kapalinou atenuované inverzní obnovy (FLAIR) a sekvence magnetické připravené-rychlé gradientní ozvěny (MP-Rage). První dvě sekvence jsou součástí obvyklého zpracování iktu, sekvence MP-RAGE je přidána k získání 3D anatomického souboru dat pro přesné posouzení lokalizace a odhad objemu léze iktu.

MRI snímky budou pořízeny na 1,5 nebo 3 Tesla MRI skeneru na neuroradiologickém oddělení UKT. Pacient je umístěn do skeneru se špunty do uší a nouzovým míčem. Vizuální a verbální kontakt s pacientem je udržován z dispečinku. Před skenováním jsou pacienti vždy vyšetřeni lékařem na kontraindikace MRI.

Pokud není MRI smysluplná ani dostupná nebo existují kontraindikace, provede se kraniální počítačová tomografie (CT) na neuroradiologickém oddělení. CT jsou součástí obvyklého vyšetření na cévní mozkovou příhodu, nebudou zde žádné další skenování kromě toho, co je klinicky nezbytné.

Funkční MRI (fMRI): fMRI měří účinek závislý na hladině okysličení krve, např. G. odpovídající konkrétnímu úkolu, jako je pohyb ruky (fMRI související s úlohou). MRI v klidovém stavu určuje funkční mozkové sítě synchronizované nervové aktivity, zatímco subjekt odpočívá (tj. neprovedení úkolu). FMRI v klidovém stavu a fMRI související s úlohou poskytnou informace o funkční a efektivní konektivitě. fMRI není součástí obvyklého vyšetření mrtvice a vyžaduje další skenování.

Snímky fMRI budou pořízeny na MRI skeneru Siemens 3 Tesla ve Výzkumném centru MRI v Tübingenu (oddělení Biomedizinische Magnetresonanz, Prof. Dr. phil. nat. Dipl.-Phys. Klaus Scheffler, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen). Pacient je umístěn do skeneru se špunty do uší a nouzovým míčem. Vizuální a verbální kontakt s pacientem je udržován z dispečinku. Při fMRI vyšetření se nepoužívají žádné léky ani kontrastní látky.

U fMRI související s úlohou bude pacient požádán, aby provedl stereotypní sevření pěstí celou rukou.

Pacienti jsou vyšetřeni lékařem na kontraindikace MRI a před skenováním musí dát písemný informovaný souhlas. Vyšetřovatelé nepovažují dentální zadržovací dráty přes čtyři zuby nanejvýš za kontraindikaci. Subjekty však budou dodatečně informovány o aktuálním vědeckém souhlasu a instruovány, aby v neočekávaném případě zahřátí přidržovacího drátu stiskly nouzovou kouli.

EEG: EEG v klidovém stavu bude získáno pomocí 21kanálového nebo 64kanálového gelem plněného sintrovaného kroužkového elektrodového EEG uzávěru (EasyCap, Mnichov, Německo) za použití stejného opticky izolovaného zesilovače, jak je popsáno výše (MEGA NeurOne Tesla, Kuopio, Finsko) . EEG se bude zaznamenávat se zavřenýma a otevřenýma očima, každé po dobu tří minut ve stejné relaci, ve které se získávají TEP a MEP (popsáno níže). EEG bude vždy provedeno před TMS (potřebné pro TEP a MEP). Pokud jsou v EEG detekovány epileptické potenciály, které ukazují na zvýšené riziko záchvatů u pacienta, TMS nebude provedena.

Elektrookulografie (EOG): Oční pohyby budou zaznamenávány z dalších bipolárních kanálů pomocí stejného opticky izolovaného zesilovače jako pro elektromyografii (EMG) a EEG záznamy (MEGA NeurOne Tesla, viz výše). Data EOG budou použita k podpoře odmítnutí EEG artefaktů z očních pohybů a jako odečet chování v sakádových a rozhodovacích úlohách.

TMS: TMS je technika, která vyvolává akční potenciály v kůře s časoprostorovou přesností na milimetry a milisekundy. Konvenční stimulátory TMS (Mag & More, Mnichov, Německo, Research 100; Magstim 200 als BiStim bzw. 1-4 Quadripulse Option; Budou použity Magstim Super Rapid Plus) a EEG kompatibilní cívky. Experimenty budou řízeny MRI pomocí navigačního systému TMS (Localite GmbH) k mapování přesných jednotlivých míst stimulace. Subjekty budou usazeny na pohodlné polohovací křeslo s uvolněnými oběma rukama.

EMG/MEP: Povrchové EMG bude získáno prostřednictvím opticky izolovaného bateriového zesilovače biosignálu (MEGA NeurOne Tesla, viz výše) pomocí bipolárních elektrod ze svalů ruky (první dorzální mezikostní a abduktor pollicis brevis extensor capri radialis). MEP se provádějí s předinervací cílového svalu nebo – pokud to není možné – kontralaterální stranou a maximálním výstupem stimulátoru (je-li požadován), aby se určilo, zda je pacient MEP- nebo MEP+ (nejméně 50 μV amplituda od vrcholu k vrcholu v cílový sval alespoň v 5 z 10 po sobě jdoucích pokusů). V případě MEP- je veden protokol párového pulzu, který zvyšuje pravděpodobnost vyvolání MEP a následné překlasifikování subjektu na MEP+.

EEG/TEP: TEP budou zaznamenávány s TMS-kompatibilním gelem plněným sintrovaným kroužkovým elektrodovým EEG uzávěrem s alespoň 64 kanály (EasyCap, Mnichov, Německo) pomocí stejného opticky izolovaného zesilovače, jak je popsáno výše (MEGA NeurOne Tesla, viz výše). Během záznamů EEG je aplikováno alespoň 100 pokusů jednotlivých pulzů TMS na aktivní bod motoru ipsilezionálního M1 s náhodně kolísavým intervalem mezi pokusy 7-8,0 s s 80% klidovým prahem motoru (RMT). RMT je definována jako intenzita stimulu potřebná k vyvolání MEP s amplitudou 50 μV peak-to-peak v cílovém svalu v alespoň 5 z 10 po sobě jdoucích pokusů a bude určena pro ipsilezionální a kontralezionální M1. Pokud nejsou z ipsilezionálního M1 detekovatelné žádné MEP, vyšetřovatelé použijí kontralezionální M1 pro určení RMT a výstupu stimulátoru a anatomických orientačních bodů, jako je ruční knoflík pro lokalizaci aktivního bodu. Aby se předešlo sluchovým evokovaným potenciálům způsobeným cvakáním cívky, budou pacienti nosit špunty do uší. Kostní vedení je zabráněno umístěním tenké vrstvy plastové fólie mezi TMS cívku a EEG uzávěr.

Seznam měření, která jsou součástí obvyklého zpracování zdvihu:

• Klinické testy: NIHSS, mRS, BI
• Rutinní laboratorní cvičení
• Zobrazení: CT nebo MRI (v závislosti na lékařské indikaci)

Seznam měření, která nejsou součástí obvyklého zpracování zdvihu:

• Klinické testy: FMA pro UE a senzorický systém, SAFE skóre, síla úchopu, Bells Test, AST, ARAT, stupnice SS-QOL, BDI
• Zobrazení: fMRI
• Elektrofyziologická měření: EEG, MEPs, TEPs

Koncové body

Primární cílový bod: Změna FMA UE 3 měsíce po cévní mozkové příhodě ve srovnání s FMA UE během prvních 25-48 hodin po nástupu cévní mozkové příhody.

Sekundární koncové body: Sekundárními koncovými body budou kvalita života, nezávislost a rozsah aktivity UE měřené pomocí SS-QOL, mRS, BI a ARAT 3 měsíce po cévní mozkové příhodě ve srovnání s příslušnými hodnotami získanými v akutní fázi.

Kritéria pro zařazení a vyloučení předmětu

Kritéria pro zařazení:

• Subjekt je starší 18 let.
• Subjekt má akutní mrtvici postihující jednu UE (FMA méně než 50).
• Subjekt nebo pečovatel rozumí studii a jejím postupům a dává informovaný souhlas.

• Pokud subjekt není schopen dát informovaný souhlas:

  o Předpokládaná vůle pacienta má být určena pacientovým opatřením (pokud existuje), zmocněncem pro zdravotní péči (pokud existuje) a/nebo morálními koncepty, které pacient vyjádřil blízkým příbuzným.

• o Zákonný zástupce uděluje informovaný souhlas, protože účast je předpokládaná vůle pacienta, jak je hodnoceno výše uvedenými body.

Kritéria vyloučení:

• Subjekt je mladší 18 let.
• Subjekt nemá akutní mrtvici nebo mrtvice neovlivňuje UE nebo FMA > 50.
• Subjekt nebo zákonný zástupce pečovatele nemůže dát informovaný souhlas.
• Pacient má intrakraniální implantát (např. svorky na aneuryzma, shunty, stimulátory, kochleární implantáty nebo elektrody) nebo jakýkoli jiný kovový předmět v hlavě nebo v její blízkosti (kromě úst), který nelze bezpečně odstranit.
• Subjekt má v anamnéze jakékoli onemocnění, které by podle názoru výzkumníka studie mohlo zmást výsledky studie nebo představovat další riziko pro subjekt z důvodu jeho účasti ve studii.
• Vyšetřovatel má jakékoli obavy ohledně bezpečné účasti subjektu ve studii nebo z jakéhokoli jiného důvodu považuje zkoušejícího subjekt za nevhodný pro účast ve studii.
• Subjekt je těhotný.