L'avantage de la chirurgie dans le stade IV du cancer du sein

Après le diagnostic de cancer du sein métastatique primitif à distance, les patientes seront réparties au hasard en deux groupes : A. thérapie systémique suivie d'une intervention chirurgicale si la maladie n'est pas évolutive ; B. Thérapie systémique Critères de sélection des patients

Les critères d'éligibilité à l'étude sont :

- cancer du sein primitif métastatique à distance (M1) ; - une survie anticipée d'au moins 6 mois ; - un diagnostic histologiquement prouvé de la tumeur du sein ; - un statut hormonal et HER2Neu connu ; - Classification TNM : T1-T3, statut T4 résécable et N0-N3 ; - l'état fonctionnel et la comorbidité doivent permettre une intervention chirurgicale et/ou un traitement systémique ; - âge ≥ 18 ans ;- consentement éclairé écrit.

Les critères d'exclusion sont :

- cancer du sein primitif invasif dans les antécédents médicaux ; - une autre tumeur maligne au cours des 10 dernières années, en plus du carcinome basocellulaire de la peau ou du cancer du col de l'utérus à un stade précoce ; - traitement chirurgical et/ou radiothérapie de la tumeur mammaire avant randomisation ; - tumeur mammaire T4 irrésécable ; - cancer du sein bilatéral synchrone.

Randomisation La randomisation centralisée aura lieu immédiatement après le diagnostic du cancer du sein primaire métastatique à distance, en utilisant la randomisation générée par ordinateur. la localisation dominante des métastases à distance (os, tissus mous (ganglions lymphatiques et métastases sous-cutanées) et métastases viscérales), le statut des récepteurs hormonaux (ER et/ou PR positifs ou les deux négatifs) et le statut HER2Neu (surexpression oui ou non) seront enregistrés.

Paramètres et lieu L'étude est un essai contrôlé randomisé, qui sera mené à l'Université des sciences médicales de Téhéran, à l'hôpital imam Khomeiny Options de traitement Au cours de l'étude, les patients peuvent être traités par chirurgie de la tumeur primaire (selon la randomisation), thérapie systémique Les différents les modalités de traitement sont décrites ci-dessous. Les patients qui sont randomisés pour une chirurgie initiale de la tumeur du sein recevront une tumorectomie ou une mastectomie en fonction des caractéristiques du patient et de la tumeur. Les deux types de chirurgie peuvent être pratiqués tant que l'intention est la résection complète de la tumeur primaire, qui est définie comme ayant réussi à obtenir des marges de résection libres pour le composant invasif. Le choix d'effectuer un curage ganglionnaire axillaire est laissé à la discrétion du médecin traitant mais est fortement recommandé en présence de ganglions lymphatiques palpables et/ou positifs à la tumeur dans la région axillaire. Si les patients sont randomisés pour un traitement systémique, ils peuvent toujours être candidats à la chirurgie de la tumeur primaire. En cas d'évolution locale, la chirurgie mammaire est autorisée à tout moment pour obtenir un contrôle local. La chirurgie pour ce groupe est principalement indiquée lorsque le médecin traitant pense que la tumeur peut causer des problèmes de plaie dans un avenir proche, malgré l'utilisation d'un traitement systémique. Les patients seront traités par thérapie systémique conformément aux directives. Le choix de la chimiothérapie initiale, de l'immunothérapie et de l'hormonothérapie dépend, entre autres, du statut ER et PR et HER2Neu, du site dominant des métastases à distance, de l'âge, de l'état de performance et de la comorbidité ; mais peut aussi dépendre de la possibilité d'atteindre une rémission complète, par exemple dans le cas d'une maladie métastatique minimale. Chez les patientes atteintes d'une tumeur à récepteurs hormonaux positifs, un traitement hormonal est indiqué. En cas d'évolution rapide, la chimiothérapie est le traitement de choix. Dans la maladie HER2Neu positive et l'utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase, il est possible d'ajouter une thérapie ciblée HER2Neu. La chimiothérapie est proposée aux patients avec un statut de récepteurs hormonaux négatifs, avec des métastases viscérales étendues et à croissance rapide. Pour cette étude, nous conseillons d'utiliser au moins une anthracycline, un taxane et du cyclophosphamide pour les 2-3 premières lignes de traitement, si nécessaire en association avec une thérapie ciblée, telle que la thérapie ciblée HER2-Neu, selon les pratiques locales.

Critères d'évaluation primaires et secondaires Le critère d'évaluation principal est la survie à deux ans. Ceci est défini comme le pourcentage de patients qui survivent deux ans après la randomisation. Les critères de jugement secondaires sont la qualité de vie, la survie globale, le nombre de traitements locaux non planifiés, c'est-à-dire la chirurgie ou la radiothérapie, le nombre de curages ganglionnaires axillaires ou de radiothérapie axillaire, la détermination de la marge de résection pathologique (état de la marge) chez les patients traités par chirurgie de la tumeur primitive.

Statistiques Calcul de la taille de l'échantillon Nous prévoyons un essai contrôlé randomisé avec un nombre égal de patients dans les deux bras de traitement, un intervalle de régularisation de 36 mois. Calcul de la taille de l'échantillon

Etape 1 : Calcul du nombre d'événements avec la formule suivante :

α=0.05 zα/2= 1.96 β=0.20 Zβ=0.84 π1=π2= 1/2 : Affectation égale HR =0.50 Evénement =66

Etape 2 : Calcul du nombre de Patients avec la formule suivante :

Dans cette étape, nous supposons que 40 % des patients mourront au cours des 2 ans de suivi de l'étude. Le nombre total de patients souhaités sera donc de 212. Nous avons donc besoin de 106 patients dans chaque groupe. Considérant une perte de 10% de patients, nous devrions entrer 118 patients dans chaque groupe.

Les calculs suivants ont été effectués :

Période de suivi = 2 ans Supposons que le taux d'incidence (IR) = 25 événements/personne-2 ans λt=0,5 à t= 2 ans S(t)= exp{-λt}= exp{0,5}=0,60 1-0,60 = 0,40 Cela signifie que 40 % des patients décéderont au cours des 2 années de suivi.

S1(2)= exp{-0.5}=0.60 S2(2)=exp (-0.5* HR}=0,78 Pr {événement} = 1- {(0.60+0.78)/2}=0.31 N = 66/0,31 = 212 Nombre total n=106 chaque groupe

Nombre après avoir pris en compte une perte de 10 % = 118/groupe

Analyse des données Les enquêteurs entreront les informations requises par le protocole dans les formulaires de rapport de cas (CRF). Les données de tous les investigateurs seront regroupées et résumées en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et de base et les observations d'efficacité et de sécurité. Les données seront présentées pour la population complète en intention de traiter. Le critère principal sera analysé dans un modèle de régression de Cox, avec les facteurs de minimisation comme covariables. Analyse intermédiaire