El beneficio de la cirugía en el estadio IV del cáncer de mama

Después del diagnóstico de cáncer de mama metastásico distante primario, las pacientes se asignarán al azar en dos grupos: A. terapia sistémica seguida de cirugía si la enfermedad no es progresiva; B. Terapia sistémica Criterios de selección de pacientes

Los criterios de elegibilidad para el estudio son:

- cáncer de mama metastásico distante primario (M1); - una supervivencia prevista de al menos 6 meses; - un diagnóstico histológicamente probado del tumor de mama; - un estado hormonal y HER2Neu conocido; - Clasificación TNM: T1-T3, estado T4 resecable y N0-N3; - el estado funcional y la comorbilidad deben permitir la cirugía y/o la terapia sistémica; - edad ≥ 18 años; - consentimiento informado por escrito.

Los criterios de exclusión son:

- cáncer de mama invasivo primario en la historia clínica; - otra neoplasia maligna en los últimos 10 años, además del carcinoma de células basales de la piel o cáncer de cuello uterino en etapa temprana; - tratamiento quirúrgico y/o radioterapia del tumor de mama antes de la aleatorización; - tumor de mama irresecable T4; - Cáncer de mama bilateral sincrónico.

Aleatorización La aleatorización centralizada se llevará a cabo inmediatamente después del diagnóstico de cáncer de mama primario metastásico a distancia, utilizando la aleatorización generada por computadora. Se registrará la ubicación dominante de las metástasis a distancia (hueso, tejidos blandos (ganglios linfáticos y metástasis subcutáneas) y metástasis viscerales), el estado del receptor hormonal (ER y/o PR positivo o ambos negativos) y el estado de HER2Neu (sobreexpresión sí o no).

Configuración y ubicación El estudio es un ensayo controlado aleatorizado, que se llevará a cabo en la Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, hospital Imam Khomeini Opciones de tratamiento Durante el estudio, los pacientes pueden ser tratados con cirugía del tumor primario (según la aleatorización), terapia sistémica Las diferentes las modalidades de tratamiento se describen a continuación. Las pacientes que se asignan al azar a la cirugía inicial del tumor de mama recibirán una lumpectomía o una mastectomía según las características de la paciente y del tumor. Se pueden realizar ambos tipos de cirugía siempre que se pretenda la resección completa del tumor primario, lo que se define como haber logrado obtener márgenes libres de resección para el componente invasivo. La elección de realizar una disección de los ganglios linfáticos axilares se deja a criterio del médico tratante, pero es muy recomendable si hay ganglios linfáticos palpables y/o con tumor positivo en la región axilar. Si los pacientes se aleatorizan para la terapia sistémica, aún pueden ser candidatos para la cirugía del tumor primario. En el caso de progresión local, se permite la cirugía mamaria en cualquier momento para obtener control local. La cirugía para este grupo está indicada principalmente cuando el médico tratante cree que el tumor puede causar problemas en la herida en un futuro cercano, a pesar del uso de terapia sistémica. Los pacientes serán tratados con terapia sistémica de acuerdo con las pautas. La elección de quimioterapia inicial, inmunoterapia y terapia endocrina depende, entre otros, del estado de ER, PR y HER2Neu, el sitio dominante de metástasis a distancia, la edad, el estado funcional y la comorbilidad; pero también puede depender de la posibilidad de alcanzar una remisión completa, por ejemplo, en enfermedad metastásica mínima. En pacientes con un tumor receptor hormonal positivo, está indicado el tratamiento hormonal. En caso de progresión rápida, la quimioterapia es el tratamiento de elección. En la enfermedad HER2Neu positiva y el uso de un inhibidor de la aromatasa, es posible agregar la terapia dirigida HER2Neu. La quimioterapia se ofrece a pacientes con receptores hormonales negativos, con metástasis viscerales extensas y de rápido crecimiento. Para este estudio, recomendamos utilizar al menos una antraciclina, un taxano y ciclofosfamida para las primeras 2 o 3 líneas de tratamiento, si es necesario en combinación con terapia dirigida, como la terapia dirigida HER2-Neu, según la práctica local.

Medidas de resultado primarias y secundarias El criterio principal de valoración es la supervivencia a dos años. Esto se define como el porcentaje de pacientes que sobreviven dos años después de la aleatorización. Los criterios de valoración secundarios son la calidad de vida, la supervivencia global, el número de terapias locales no planificadas, es decir, cirugía o radioterapia, el número de disecciones de ganglios linfáticos axilares o radioterapia axilar, la determinación del margen de resección patológico (estado del margen) en pacientes tratados mediante cirugía del tumor primario.

Estadísticas Cálculo del tamaño de la muestra Estamos planificando un ensayo controlado aleatorio con el mismo número de pacientes en ambos brazos de tratamiento, un intervalo de acumulación de 36 meses. Cálculo del tamaño de la muestra

Paso 1: Cálculo del número de eventos con la siguiente fórmula:

α=0.05 zα/2= 1.96 β=0.20 Zβ=0.84 π1=π2= 1/2: Asignación igual HR =0.50 Evento =66

Paso 2: Cálculo del número de Pacientes con la siguiente fórmula:

En este paso, asumimos que el 40% de los pacientes morirán durante los 2 años de seguimiento del estudio. Entonces, el número total de pacientes deseados será 212. Por lo tanto, necesitamos 106 pacientes en cada grupo. Considerando una pérdida de pacientes del 10%, deberíamos ingresar 118 pacientes en cada grupo.

Se realizaron los siguientes cálculos:

Período de seguimiento= 2 años Supongamos Tasa de Incidencia (IR) = 25 eventos/persona-2 años λt=0.5 at= 2 años S(t)= exp{-λt}= exp{0.5}=0.60 1-0.60 = 0,40 Significa que el 40% de los pacientes morirán durante los 2 años de seguimiento.

S1(2)= exp{-0.5}=0.60 S2(2)=exp (-0.5* FC}=0.78 Pr {evento} = 1- {(0.60+0.78)/2}=0.31 N= 66/0,31=212 Número total n=106 cada grupo

Número después de considerar una pérdida del 10 % = 118 /grupo

Análisis de datos Los investigadores ingresarán la información requerida por el protocolo en los Formularios de informe de casos (CRF). Los datos de todos los investigadores se agruparán y resumirán con respecto a las características demográficas y de referencia y las observaciones de eficacia y seguridad. Los datos se presentarán para la población completa por intención de tratar. El criterio de valoración principal se analizará en un modelo de regresión de Cox, con los factores de minimización como covariables. Análisis intermedio