Soins périopératoires guidés par oxygénation tissulaire multisite en chirurgie cardiaque (BOTTOMLINECS)

Les détails sont les suivants. • Surveillance : SctO2 surveillée à l'aide de deux sondes placées sur le front gauche et droit. SstO2 surveillé à l'aide d'une sonde placée sur le muscle brachioradial de l'avant-bras sur le bras non utilisé pour la surveillance non invasive de la pression artérielle.

• Ligne de base : la première ligne de base est mesurée 12 à 48 heures avant la chirurgie, le patient étant allongé, éveillé, calme, les yeux fermés et respirant de l'air ou de l'oxygène ambiant équivalent au taux d'oxygène à domicile pour les patients utilisant de l'oxygène à domicile.

• Objectifs : Maintenir à la fois SctO2 et SstO2 à 90-110 % du niveau de référence.
• Déclencheur d'intervention : SctO2/SstO2 en dehors de la plage de référence de 90 à 110 %.
• Diagnostic:
• Équipe de soins : les soignants fournissant des soins guidés par SctO2/SstO2 seront formés et auront la possibilité d'utiliser le protocole d'intervention chez au moins 20 patients avant l'étude formelle.
• Traitements : reportez-vous à l'algorithme pour restaurer SctO2/SstO2 dans la plage de référence de 90 à 110 %.

L'algorithme d'intervention suivant est destiné à être utilisé à titre indicatif uniquement. Nous mettons l'accent sur les différents aspects qui peuvent entraîner des modifications de SctO2/SstO2 dans une approche systématique. Nous évitons de recommander un médicament concret et une méthode de dosage pour une condition spécifique.

Gérer la perfusion tissulaire Précharge : vue d'ensemble comprenant l'observation directe du cœur, les résultats de l'échocardiographie, la production d'urine, la perte de sang, les résultats de laboratoire, la fréquence cardiaque, la TA, la VPP, la SVV, la réactivité liquidienne (augmentation de la SV >/= 10 % après un bolus de liquide de 250 ml ) Contractilité : observation directe du cœur, résultats de l'échocardiographie Volume systolique et fréquence cardiaque : déterminants importants du CO Résistance vasculaire systémique : déterminant important de la PA Résistance vasculaire régionale : déterminant important de la perfusion tissulaire avec la pression de perfusion Maintenir l'autorégulation : normaliser le CO2, éviter vasodilatateurs puissants

Gérer la teneur en oxygène du sang artériel

Gérer l'activité métabolique des tissus

Le résultat principal est un composite effondré (un ou plusieurs) des complications suivantes avec un degré Clavien-Dindo II ou supérieur survenant dans les 30 jours suivant la randomisation (la randomisation et la chirurgie sont effectuées le même jour). Le patient est considéré comme ayant l'événement de complications composites si l'une des complications suivantes se produit (c'est-à-dire oui); sinon, le patient est considéré comme n'ayant pas l'événement de complications composites. Le pourcentage de patients présentant l'événement de complications composites sera utilisé dans l'analyse primaire.

• Complications cérébrales (délire, déclin cognitif, accident vasculaire cérébral);
• Complications cardiaques (arrêt cardiaque non mortel, lésion myocardique, insuffisance cardiaque, arythmie ventriculaire symptomatique d'apparition récente) ;
• Arrêt respiratoire;
• Complications rénales (IRA stades II et III) ;
• Complications infectieuses ;
• Décès.

Fibrillation auriculaire

Un nouveau diagnostic de FA selon la norme actuelle.

Délire postopératoire (évalué à l'aide de la feuille de travail CAM-ICU pour les patients en salle de réveil et en soins intensifs, ou CAM pour les patients au sol). La version chinoise validée sera utilisée pour l'évaluation.

Le délire sera formellement évalué aussi tôt le matin que possible et en début de soirée pendant les cinq premiers jours postopératoires pendant que les patients restent hospitalisés, car cette approche détectera presque tous les délires postopératoires. Le délire diurne observé sera enregistré et considéré comme un résultat. Le délire ne sera pas évalué le soir après la chirurgie car une confusion pourrait résulter d'effets anesthésiques résiduels.

Déclin cognitif postopératoire (évalué à l'aide de la version 7.1 du MoCA à 30 points). La version chinoise validée sera utilisée.

Le MoCA évalue plusieurs domaines cognitifs, y compris la fonction exécutive, et est largement utilisé. Des versions validées de MoCA sont disponibles dans de nombreuses langues, dont le chinois et l'allemand. Une diminution de ≥ 2 points est associée à un déclin cognitif basé sur des tests neuropsychologiques formels et considérée comme une réduction cliniquement significative.

Les complications cardiaques comprennent :

• arrêt cardiaque non mortel (une absence de rythme cardiaque ou la présence d'un rythme chaotique nécessitant tout composant de maintien de la vie cardiaque de base ou avancé.)
• lésion du myocarde (une lésion du myocarde est définie comme tout infarctus du myocarde (c. sans signe d'étiologie non ischémique, par ex. élévation chronique, embolie pulmonaire, septicémie, cardioversion, autres) survenue dans les 30 premiers jours après la chirurgie.)
• insuffisance cardiaque (selon les critères de diagnostic standard actuels.)
• arythmie ventriculaire symptomatique d'apparition récente (selon les critères de diagnostic standard actuels.)

Les complications infectieuses comprennent les suivantes :

• Infection du site opératoire (site chirurgical profond) :
• Infection du site opératoire (organe/espace)
• Pneumonie
• Bactériémie confirmée en laboratoire
• Infection, source incertaine
• Septicémie La septicémie sera diagnostiquée selon les définitions du troisième consensus international.38,39 Le groupe de travail définit la septicémie comme "un dysfonctionnement organique potentiellement mortel dû à une réponse dérégulée de l'hôte à l'infection". Le diagnostic clinique d'un dysfonctionnement organique nécessite une augmentation de deux points du score SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment), commençant le lendemain de la chirurgie et se poursuivant tout au long de l'hospitalisation, comme indiqué ci-dessous (adopté de Singer38).