Cuidado perioperatorio guiado por oxigenación tisular multisitio en cirugía cardíaca (BOTTOMLINECS)

Los detalles son los siguientes. • Monitoreo: SctO2 monitoreado usando dos sondas colocadas en la frente izquierda y derecha. SstO2 monitoreado usando una sonda colocada sobre el músculo braquiorradial del antebrazo en el brazo que no se usa para el monitoreo no invasivo de la presión arterial.

• Línea de base: La primera línea de base se mide 12 a 48 horas antes de la cirugía, con el paciente en decúbito supino, despierto, tranquilo, con los ojos cerrados y respirando aire de la habitación u oxígeno equivalente a la tasa de oxígeno en el hogar para pacientes que usan oxígeno en el hogar.

• Metas: Mantener SctO2 y SstO2 dentro del 90-110% del nivel de referencia.
• Desencadenante de la intervención: SctO2/SstO2 fuera del rango de referencia del 90-110 %.
• Diagnóstico:
• Equipo de atención: Los cuidadores que brinden atención guiada por SctO2/SstO2 serán capacitados y tendrán la oportunidad de utilizar el protocolo de intervención en al menos 20 pacientes antes del estudio formal.
• Tratamientos: Consulte el algoritmo para restaurar SctO2/SstO2 dentro del rango de referencia del 90-110 %.

El siguiente algoritmo de intervención está destinado a ser utilizado solo como guía. Hacemos hincapié en los diferentes aspectos que pueden causar cambios en SctO2/SstO2 en un enfoque sistemático. Evitamos recomendar un fármaco concreto y un método de dosificación para una afección específica.

Manejo de la precarga de perfusión tisular: panorama general que incluye la observación directa del corazón, hallazgos de la ecocardiografía, diuresis, pérdida de sangre, resultados de laboratorio, FC, PA, VPP, SVV, capacidad de respuesta a los líquidos (aumento del SV >/= 10 % después de un bolo de 250 ml de líquido ) Contractilidad: observación directa del corazón, hallazgos de ecocardiografía Volumen sistólico y frecuencia cardíaca: determinantes importantes del GC Resistencia vascular sistémica: determinante importante de la PA Resistencia vascular regional: determinante importante de la perfusión tisular junto con la presión de perfusión Mantener la autorregulación: normalizar el CO2, evitar potentes vasodilatadores

Manejar el contenido de oxígeno en la sangre arterial

Manejar la actividad metabólica de los tejidos

El resultado primario es una combinación colapsada (una o más) de las siguientes complicaciones con un grado II de Clavien-Dindo o mayor que surge dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización (la aleatorización y la cirugía se realizan el mismo día). Se considera que el paciente tiene el evento de complicaciones compuestas si ocurre alguna de las siguientes complicaciones (es decir, sí); de lo contrario, se considera que el paciente no tiene el evento de complicaciones compuestas. El porcentaje de pacientes que presentan el evento de complicaciones compuestas se utilizará en el análisis primario.

• Complicaciones cerebrales (delirio, disminución de la cognición, accidente cerebrovascular);
• Complicaciones cardíacas (paro cardíaco no fatal, lesión miocárdica, insuficiencia cardíaca, arritmia ventricular sintomática de nueva aparición);
• Insuficiencia respiratoria;
• Complicaciones renales (IRA estadios II y III);
• Complicaciones infecciosas;
• Muerte.

Fibrilación auricular

Un nuevo diagnóstico de FA según el estándar actual.

Delirio posoperatorio (evaluado mediante la hoja de trabajo CAM-ICU para pacientes en PACU y UCI, o CAM para pacientes en el piso). La versión china validada se utilizará para la evaluación.

El delirio se evaluará formalmente tan temprano en la mañana como sea práctico y temprano en la noche durante los cinco días posoperatorios iniciales mientras los pacientes permanecen hospitalizados porque este enfoque detectará casi todo el delirio posoperatorio. El delirio diurno observado se registrará y se considerará como un resultado. El delirio no se evaluará la noche después de la cirugía porque los efectos anestésicos residuales pueden causar confusión.

Deterioro cognitivo posoperatorio (evaluado utilizando la versión MoCA 7.1 de 30 puntos). Se utilizará la versión china validada.

MoCA evalúa múltiples dominios cognitivos, incluida la función ejecutiva, y se usa ampliamente. Las versiones validadas de MoCA están disponibles en muchos idiomas, incluidos chino y alemán. Una disminución de ≥2 puntos se asocia con deterioro cognitivo según las pruebas neuropsicológicas formales y se considera una reducción clínicamente significativa.

Las complicaciones cardíacas incluyen:

• paro cardíaco no fatal (ausencia de ritmo cardíaco o presencia de ritmo caótico que requiere cualquier componente de soporte vital cardíaco básico o avanzado).
• lesión de miocardio (La lesión de miocardio se define como cualquier infarto de miocardio (es decir, la cuarta definición universal de infarto de miocardio32), o cualquier troponina elevada que se considere que se debe a isquemia de miocardio (es decir, sin evidencia de una etiología no isquémica, p. elevación crónica, embolismo pulmonar, sepsis, cardioversión, otros) que ocurrieron con los primeros 30 días después de la cirugía.)
• insuficiencia cardíaca (según los criterios de diagnóstico estándar actuales).
• arritmia ventricular sintomática de inicio reciente (según los criterios de diagnóstico estándar actuales).

Las complicaciones infecciosas incluyen las siguientes:

• Infección del sitio quirúrgico (sitio quirúrgico profundo):
• Infección del sitio quirúrgico (órgano/espacio)
• Neumonía
• Infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio
• Infección, fuente incierta
• Sepsis La sepsis se diagnosticará según las Definiciones del Tercer Consenso Internacional.38,39 El grupo de trabajo define la sepsis como una "disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección". El diagnóstico clínico de la disfunción orgánica requiere un aumento de dos puntos en la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) [relacionada con la sepsis], comenzando el día después de la cirugía y continuando durante toda la hospitalización, como se muestra a continuación (adoptado de Singer38).