Multisite Tissue Oxygenation Guidad perioperativ vård vid hjärtkirurgi (BOTTOMLINECS)

Detaljerna är som följer. • Övervakning: SctO2 övervakas med två sonder placerade på vänster och höger panna. SstO2 övervakades med en sond placerad över underarmens brachioradialis-muskel på armen som inte används för icke-invasiv blodtrycksövervakning.

• Baslinje: Den första baslinjen mäts 12-48 timmar före operationen, med patienten liggande, vaken, lugn, slutna ögon och andningsrumsluft eller syre som motsvarar syrehastigheten i hemmet för patienter som använder syrgas i hemmet.

• Mål: Bibehålla både SctO2 och SstO2 inom 90-110 % av baslinjenivån.
• Utlösande av intervention: SctO2/SstO2 utanför 90-110 % baslinjeintervall.
• Diagnos:
• Vårdteam: Vårdgivarna som ger SctO2/SstO2-vägledd vård kommer att utbildas och ges möjlighet att använda interventionsprotokollet på minst 20 patienter innan den formella studien.
• Behandlingar: Se algoritmen för att återställa SctO2/SstO2 inom 90-110 % baslinjeintervall.

Följande interventionsalgoritm är endast avsedd att användas som vägledning. Vi betonar de olika aspekter som kan orsaka förändringar i SctO2/SstO2 i ett systematiskt tillvägagångssätt. Vi undviker att rekommendera ett konkret läkemedel och doseringsmetod för ett specifikt tillstånd.

Hantera vävnadsperfusion Preload: övergripande bild inklusive direkt observation av hjärtat, fynd av ekokardiografi, urinproduktion, blodförlust, laboratorieresultat, HR, BP, PPV, SVV, vätskerespons (SV-ökning >/= 10 % efter 250 ml vätskebolus ) Kontraktilitet: direkt observation av hjärtat, fynd av ekokardiografi Slagvolym och hjärtfrekvens: viktiga bestämningsfaktorer för CO Systemiskt kärlmotstånd: viktig bestämningsfaktor för BP Regionalt kärlmotstånd: viktig bestämningsfaktor för vävnadsperfusion tillsammans med perfusionstryck Upprätthåll autoreglering: normalisera CO2, undvika potenta vasodilatorer

Hantera syrehalten i arteriellt blod

Hantera vävnads metabolisk aktivitet

Det primära resultatet är en kollapsad (en eller flera) sammansättning av följande komplikationer med en Clavien-Dindo grad II eller högre som uppstår inom 30 dagar efter randomisering (randomisering och operation utförs samma dag). Patienten anses ha en händelse av sammansatta komplikationer om någon av följande komplikationer inträffar (dvs. ja); annars anses patienten inte ha några sammansatta komplikationer. Procentandelen patienter som har sammansatta komplikationer kommer att användas i den primära analysen.

• Hjärnkomplikationer (delirium, kognitionsnedgång, stroke);
• Hjärtkomplikationer (icke-fatalt hjärtstillestånd, myokardskada, hjärtsvikt, nyuppstått symtomatisk ventrikulär arytmi);
• Andningssvikt;
• Njurkomplikationer (AKI steg II och III);
• Infektiösa komplikationer;
• Död.

Förmaksflimmer

En ny diagnos av AF enligt nuvarande standard.

Postoperativt delirium (bedöms med CAM-ICU-arbetsblad för patienter på PACU och ICU, eller CAM för patienter på golvet). Den validerade kinesiska versionen kommer att användas för bedömning.

Delirium kommer att bedömas formellt så tidigt på morgonen som praktiskt och tidigt på kvällen under de första fem postoperativa dagarna medan patienterna förblir inlagda på sjukhus eftersom detta tillvägagångssätt kommer att upptäcka nästan allt postoperativt delirium. Observerat delirium under dagtid kommer att registreras och betraktas som ett resultat. Delirium kommer inte att utvärderas kvällen efter operationen eftersom förvirring kan uppstå på grund av kvarvarande anestesieffekter.

Postoperativ kognitiv försämring (bedömd med 30-poängs MoCA 7.1-version). Den validerade kinesiska versionen kommer att användas.

MoCA utvärderar flera kognitiva domäner inklusive exekutiva funktioner och används ofta. Validerade versioner av MoCA finns på många språk inklusive kinesiska och tyska. En minskning med ≥2 poäng är associerad med kognitiv försämring baserat på formell neuropsykologisk testning och anses vara en kliniskt meningsfull minskning.

Hjärtkomplikationer inkluderar:

• icke-dödligt hjärtstillestånd (Frånvaro av hjärtrytm eller närvaro av kaotisk rytm som kräver någon komponent av grundläggande eller avancerad hjärtlivsstöd.)
• myokardskada (Myokardskada definieras som varje hjärtinfarkt (d.v.s. 4:e universella definitionen av hjärtinfarkt32), eller varje förhöjt troponin som bedöms bero på myokardischemi (dvs. utan bevis för en icke-ischemisk etiologi, t.ex. kronisk förhöjning, lungemboli, sepsis, elkonvertering, andra) som inträffade under de första 30 dagarna efter operationen.)
• hjärtsvikt (enligt nuvarande standarddiagnostikkriterier.)
• nystartad symptomatisk ventrikulär arytmi (enligt nuvarande standarddiagnostiska kriterier.)

Infektiösa komplikationer inkluderar följande:

• Infektion på operationsstället (djupt operationsställe):
• Infektion på operationsstället (organ/utrymme)
• Lunginflammation
• Laboratoriet bekräftade blodomloppsinfektion
• Smitta, källa osäker
• Sepsis Sepsis kommer att diagnostiseras enligt Third International Consensus Definitions.38,39 Task Force definierar sepsis som en "livshotande organdysfunktion på grund av en oreglerad värdrespons på infektion." Klinisk diagnos av organdysfunktion kräver en två-punkts ökning av Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment-poäng (SOFA), som börjar dagen efter operationen och fortsätter under hela sjukhusvistelsen enligt nedan (antagen från Singer38).