Vícemístná tkáňová řízená perioperační péče v kardiochirurgii (BOTTOMLINECS)

Podrobnosti jsou následující. • Monitorování: SctO2 monitorováno pomocí dvou sond umístěných na levém a pravém čele. SstO2 monitorován pomocí jedné sondy umístěné přes m. brachioradialis na předloktí na paži, která se nepoužívá pro neinvazivní monitorování krevního tlaku.

• Výchozí hodnota: První výchozí hodnota se měří 12–48 hodin před operací, kdy pacient leží na zádech, je vzhůru, klidný, má zavřené oči a dýchá vzduch v místnosti nebo kyslík, který je ekvivalentní domácímu množství kyslíku u pacientů používajících domácí kyslík.

• Cíle: Udržet SctO2 i SstO2 v rozmezí 90–110 % základní úrovně.
• Spouštěč intervence: SctO2/SstO2 mimo 90-110% základní rozsah.
• Diagnóza:
• Pečovatelský tým: Pečovatelé poskytující péči řízenou SctO2/SstO2 budou proškoleni a dostanou příležitost používat intervenční protokol u nejméně 20 pacientů před formální studií.
• Ošetření: Podívejte se na algoritmus pro obnovení SctO2/SstO2 v rozmezí 90-110 % základní linie.

Následující intervenční algoritmus má sloužit pouze jako vodítko. Zdůrazňujeme různé aspekty, které mohou způsobit změny v SctO2/SstO2 v systematickém přístupu. Vyhýbáme se doporučování konkrétního léku a způsobu dávkování pro konkrétní stav.

Spravujte tkáňovou perfuzi Preload: celkový obraz včetně přímého pozorování srdce, nálezy echokardiografie, výdej moči, ztráta krve, laboratorní výsledky, HR, TK, PPV, SVV, reakce na tekutiny (zvýšení SV >/= 10 % po bolusu 250 ml tekutiny ) Kontraktilita: přímé pozorování srdce, nálezy echokardiografie Tepový objem a srdeční frekvence: důležité determinanty CO Systémová vaskulární rezistence: důležitá determinanta TK Regionální vaskulární rezistence: důležitý determinant tkáňové perfuze spolu s perfuzním tlakem Udržovat autoregulaci: normalizovat CO2, vyhnout se silné vazodilatátory

Spravujte obsah kyslíku v arteriální krvi

Řídit metabolickou aktivitu tkání

Primárním výsledkem je kolaps (jedna nebo více) složený z následujících komplikací s Clavien-Dindo stupněm II nebo vyšším, které se objevily do 30 dnů od randomizace (randomizace a operace se provádějí ve stejný den). Pacient je považován za pacienta s případem složených komplikací, pokud se objeví některá z následujících komplikací (tj. ano); jinak se má za to, že pacient nemá případ složených komplikací. V primární analýze bude použito procento pacientů s příhodou složených komplikací.

• Mozkové komplikace (delirium, pokles kognitivních funkcí, mrtvice);
• Srdeční komplikace (nefatální srdeční zástava, poranění myokardu, srdeční selhání, nově vzniklá symptomatická komorová arytmie);
• Respirační selhání;
• Renální komplikace (AKI stadia II a III);
• Infekční komplikace;
• Smrt.

Fibrilace síní

Nová diagnóza FS podle současného standardu.

Pooperační delirium (hodnoceno pomocí CAM-ICU Worksheet pro pacienty na PACU a JIP, nebo CAM pro pacienty na patře). Pro posouzení bude použita ověřená čínská verze.

Delirium bude formálně hodnoceno co nejdříve ráno, jak je praktické, a časně večer prvních pět pooperačních dnů, kdy pacienti zůstanou hospitalizováni, protože tento přístup odhalí téměř všechna pooperační deliria. Pozorované denní delirium bude zaznamenáno a považováno za výsledek. Delirium nebude hodnoceno večer po operaci, protože může dojít ke zmatení ze zbytkových anestetických účinků.

Pooperační kognitivní pokles (hodnoceno pomocí 30bodové verze MoCA 7.1). Bude použita ověřená čínská verze.

MoCA hodnotí více kognitivních domén včetně výkonné funkce a je široce používán. Ověřené verze MoCA jsou k dispozici v mnoha jazycích včetně čínštiny a němčiny. Pokles o ≥2 body je spojen s kognitivním poklesem na základě formálního neuropsychologického testování a považuje se za klinicky významné snížení.

Srdeční komplikace zahrnují:

• nefatální srdeční zástava (Absence srdečního rytmu nebo přítomnost chaotického rytmu vyžadující jakoukoli složku základní nebo pokročilé srdeční podpory života.)
• poranění myokardu (Poškození myokardu je definováno jako jakýkoli infarkt myokardu (tj. 4. univerzální definice infarktu myokardu32) nebo jakýkoli zvýšený troponin, který je považován za způsobený ischemií myokardu (tj. bez průkazu neischemické etiologie, např. chronická elevace, plicní embolie, sepse, kardioverze atd.), ke kterým došlo během prvních 30 dnů po operaci.)
• srdeční selhání (podle současných standardních diagnostických kritérií.)
• nově vzniklá symptomatická ventrikulární arytmie (podle současných standardních diagnostických kritérií).

Infekční komplikace zahrnují následující:

• Infekce v místě chirurgického zákroku (hluboké místo chirurgického zákroku):
• Infekce v místě operace (orgán/prostor)
• Zápal plic
• Laboratorně potvrzená infekce krevního řečiště
• Infekce, zdroj nejistý
• Sepse Sepse bude diagnostikována podle definic třetího mezinárodního konsenzu.38,39 Pracovní skupina definuje sepsi jako „život ohrožující orgánovou dysfunkci v důsledku dysregulované reakce hostitele na infekci“. Klinická diagnóza orgánové dysfunkce vyžaduje dvoubodové zvýšení skóre sekvenčního [sepse souvisejícího] hodnocení orgánového selhání (SOFA), počínaje dnem po operaci a pokračovat po celou dobu hospitalizace, jak je uvedeno níže (převzato od Singer38).