L'ossigenazione tissutale multisito ha guidato l'assistenza perioperatoria in cardiochirurgia (BOTTOMLINECS)

I dettagli sono i seguenti. • Monitoraggio: SctO2 monitorato utilizzando due sonde posizionate sulla fronte sinistra e destra. SstO2 monitorata utilizzando una sonda posizionata sopra il muscolo brachioradiale dell'avambraccio sul braccio non utilizzato per il monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa.

• Basale: il primo basale viene misurato 12-48 ore prima dell'intervento chirurgico, con il paziente supino, sveglio, calmo, con gli occhi chiusi e respirando aria ambiente o ossigeno equivalente al tasso di ossigeno domiciliare per i pazienti che utilizzano ossigeno domiciliare.

• Obiettivi: Mantenere sia SctO2 che SstO2 entro il 90-110% del livello basale.
• Trigger dell'intervento: SctO2/SstO2 al di fuori dell'intervallo basale 90-110%.
• Diagnosi:
• Team di assistenza: gli operatori sanitari che forniscono cure guidate da SctO2/SstO2 saranno formati e avranno l'opportunità di utilizzare il protocollo di intervento in almeno 20 pazienti prima dello studio formale.
• Trattamenti: fare riferimento all'algoritmo per ripristinare SctO2/SstO2 entro il range basale del 90-110%.

Il seguente algoritmo di intervento deve essere utilizzato solo come guida. Sottolineiamo i diversi aspetti che possono causare cambiamenti in SctO2/SstO2 in un approccio sistematico. Evitiamo di raccomandare un farmaco concreto e un metodo di dosaggio per una condizione specifica.

Gestire la perfusione tissutale Precarico: quadro generale che include osservazione diretta del cuore, risultati dell'ecocardiografia, produzione di urina, perdita di sangue, risultati di laboratorio, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, PPV, SVV, risposta ai fluidi (aumento SV >/= 10% dopo 250 ml di bolo fluido ) Contrattilità: osservazione diretta del cuore, risultati dell'ecocardiografia Volume sistolico e frequenza cardiaca: importanti determinanti della CO Resistenza vascolare sistemica: importante determinante della PA Resistenza vascolare regionale: importante determinante della perfusione tissutale insieme alla pressione di perfusione Mantenere l'autoregolazione: normalizzare la CO2, evitare potenti vasodilatatori

Gestire il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso

Gestire l'attività metabolica dei tessuti

L'esito primario è un composito collassato (uno o più) delle seguenti complicanze con un grado Clavien-Dindo II o superiore che si verificano entro 30 giorni dalla randomizzazione (la randomizzazione e l'intervento chirurgico vengono eseguiti lo stesso giorno). Il paziente è considerato affetto da complicanze composite se si verifica una delle seguenti complicanze (cioè sì); in caso contrario, il paziente è considerato non affetto dall'evento di complicanze composite. La percentuale di pazienti che hanno avuto l'evento di complicanze composite sarà utilizzata nell'analisi primaria.

• Complicazioni cerebrali (delirio, declino cognitivo, ictus);
• Complicanze cardiache (arresto cardiaco non fatale, danno miocardico, insufficienza cardiaca, aritmia ventricolare sintomatica di nuova insorgenza);
• insufficienza respiratoria;
• Complicanze renali (stadi AKI II e III);
• complicazioni infettive;
• Morte.

Fibrillazione atriale

Una nuova diagnosi di FA secondo lo standard attuale.

Delirio postoperatorio (valutato utilizzando il foglio di lavoro CAM-ICU per i pazienti in PACU e ICU o CAM per i pazienti sul pavimento). La versione cinese convalidata verrà utilizzata per la valutazione.

Il delirio sarà valutato formalmente la mattina presto come pratica e la sera presto per i primi cinque giorni postoperatori mentre i pazienti rimangono ricoverati in ospedale perché questo approccio rileverà quasi tutto il delirio postoperatorio. Il delirio diurno osservato sarà registrato e considerato come risultato. Il delirio non verrà valutato la sera dopo l'intervento perché la confusione potrebbe derivare da effetti anestetici residui.

Declino cognitivo postoperatorio (valutato utilizzando la versione MoCA 7.1 a 30 punti). Verrà utilizzata la versione cinese convalidata.

MoCA valuta più domini cognitivi inclusa la funzione esecutiva ed è ampiamente utilizzato. Le versioni convalidate del MoCA sono disponibili in molte lingue, tra cui cinese e tedesco. Una diminuzione di ≥2 punti è associata al declino cognitivo sulla base di test neuropsicologici formali ed è considerata una riduzione clinicamente significativa.

Le complicanze cardiache includono:

• arresto cardiaco non fatale (assenza di ritmo cardiaco o presenza di ritmo caotico che richiede qualsiasi componente del supporto vitale cardiaco di base o avanzato).
• danno miocardico (il danno miocardico è definito come qualsiasi infarto miocardico (cioè, 4a definizione universale di infarto miocardico32), o qualsiasi troponina elevata giudicata dovuta a ischemia miocardica (cioè senza evidenza di un'eziologia non ischemica, ad es. elevazione cronica, embolia polmonare, sepsi, cardioversione, altri) che si sono verificati nei primi 30 giorni dopo l'intervento.)
• insufficienza cardiaca (secondo gli attuali criteri diagnostici standard).
• aritmia ventricolare sintomatica di nuova insorgenza (secondo gli attuali criteri diagnostici standard).

Le complicanze infettive includono quanto segue:

• Infezione del sito chirurgico (sito chirurgico profondo):
• Infezione del sito chirurgico (organo/spazio)
• Polmonite
• Infezione del sangue confermata dal laboratorio
• Infezione, fonte incerta
• Sepsi La sepsi sarà diagnosticata secondo le Definizioni del Terzo Consenso Internazionale.38,39 La Task Force definisce la sepsi come una "disfunzione d'organo pericolosa per la vita a causa di una risposta dell'ospite disregolata all'infezione". La diagnosi clinica di disfunzione d'organo richiede un aumento di due punti del punteggio Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA), a partire dal giorno successivo all'intervento chirurgico e continuando per tutto il ricovero come mostrato di seguito (adottato da Singer38).