Efficacité de la stimulation de la moelle épinière chez les patients souffrant d'angine de poitrine réfractaire (SCRAP)

Il y a un nombre croissant de patients souffrant d'angine de poitrine réfractaire (RAP). La RAP est définie comme une « affection chronique (> trois mois) caractérisée par une maladie coronarienne diffuse en présence d'une ischémie avérée, qui n'est pas modifiable par une combinaison de traitement médical, d'angioplastie ou de pontage coronarien ». Ces patients sont sévèrement limités dans l'exécution de leurs activités quotidiennes en raison de troubles angineux débilitants, ce qui entraîne une diminution de la qualité de vie.

La stimulation de la moelle épinière (SCS) est une option de traitement de dernier recours pour les patients atteints de RAP. SCS est un dispositif avec une sonde située dans l'espace péridural thoracique et un générateur d'impulsions implantable (IPG) dans l'abdomen ou la fesse qui fournit une neurostimulation. Quatre mécanismes possibles expliquant les effets bénéfiques du SCS sur la RAP ont été décrits : réduction de la perception de la douleur, diminution du tonus sympathique, réduction de la demande myocardique en oxygène et amélioration du flux sanguin microcirculatoire coronaire.

À ce jour, les recherches sur l'effet du SCS sur la RAP ont principalement consisté en des études observationnelles, avec seulement quatre essais contrôlés randomisés contrôlés par placebo. Toutes les études confirment que le traitement par SCS entraîne une réduction du nombre de crises d'angine de poitrine. Ce qui n'est pas clair actuellement, c'est s'il existe un effet placebo, car les résultats varient d'une étude à l'autre. Une étude a examiné l'effet du SCS chez les patients atteints de RAP sur la réduction de l'ischémie (à l'aide de MIBI-SPECT) sans bras témoin. Après 12 mois, l'ischémie myocardique a été réduite, mais pas après trois mois de traitement. Menant à la conclusion que la réduction de l'ischémie myocardique n'était pas un effet direct du SCS, mais plutôt en raison d'une meilleure collatéralisation coronarienne.

La ligne directrice 2020 de l'ESC « syndromes coronariens chroniques » mentionne des niveaux de preuve inexistants à prometteurs en ce qui concerne les options de traitement chez les patients atteints de PAR et conclut que le SCS peut être envisagé (classe IIB ; niveau de preuve B). Il conclut que "des ECR plus importants sont nécessaires pour définir le rôle de chaque modalité de traitement pour des sous-groupes spécifiques, pour réduire les taux de non-répondeurs et déterminer les avantages au-delà des effets placebo potentiels".

L'objectif de l'essai contrôlé randomisé en cours (double aveugle, croisé, contrôlé par placebo, monocentrique) est de déterminer si la stimulation de la moelle épinière à haute densité, une forme de stimulation sans paresthésie, conduit à une réduction significative de l'ischémie myocardique ( en utilisant la TEP avec le Rubidium-82 comme traceur) chez les patients souffrant d'angine de poitrine réfractaire.

Tous les patients inclus dans cette étude recevront un stimulateur de moelle épinière implanté après un résultat positif sur tapis roulant TENS et une ischémie prouvée en utilisant la modalité d'imagerie PET avec Rubidium-82 comme traceur. En utilisant une conception croisée, tous les patients auront une période de 6 mois avec une stimulation à haute densité et une période de 6 mois sans stimulation. La randomisation déterminera dans quel ordre le patient recevra ces traitements. Le patient et les médecins traitants sont en aveugle pour ce processus de randomisation. Au départ, un test de marche de 6 minutes, le Seattle Angina Questionnaire, le questionnaire RAND-36, l'échelle NRS et la classe CCS seront effectués/remplis.

Le cross-over a lieu à 6 mois (passage de la stimulation haute densité à l'absence de stimulation ou inversement) avant lequel le PET scan est répété, ainsi que le test de marche de 6 minutes, le Seattle Angina Questionnaire, le questionnaire RAND-36 , l'échelle NRS et la classe CCS.

À la fin de la période d'étude (12 mois), le PET scan est répété, ainsi que le test de marche de 6 minutes, le Seattle Angina Questionnaire, le questionnaire RAND-36, l'échelle NRS et la classe CCS.