Efficacia della stimolazione del midollo spinale nei pazienti con angina pectoris refrattaria (SCRAP)

Vi è un numero crescente di pazienti con angina pectoris refrattaria (RAP). La RAP è definita come una "condizione cronica (> tre mesi) caratterizzata da coronaropatia diffusa in presenza di comprovata ischemia, che non è curabile con una combinazione di terapia medica, angioplastica o intervento chirurgico di bypass coronarico". Questi pazienti sono gravemente limitati nello svolgimento delle attività quotidiane a causa di disturbi anginosi debilitanti, che portano a una diminuzione della qualità della vita.

La stimolazione del midollo spinale (SCS) è un'opzione terapeutica di ultima istanza per i pazienti con RAP. SCS è un dispositivo con un elettrocatetere situato nello spazio epidurale toracico e un generatore di impulsi impiantabile (IPG) nell'addome o nella natica che fornisce la neurostimolazione. Sono stati descritti quattro possibili meccanismi che spiegano gli effetti benefici della SCS sulla RAP: riduzione della percezione del dolore, diminuzione del tono simpatico, riduzione della richiesta miocardica di ossigeno e miglioramento del flusso sanguigno microcircolatorio coronarico.

La ricerca sull'effetto di SCS su RAP fino ad oggi è stata principalmente studi osservazionali, con solo quattro studi controllati randomizzati controllati con placebo. Tutti gli studi confermano che il trattamento con SCS porta a una riduzione del numero di attacchi di angina pectoris. Ciò che attualmente non è chiaro è se vi sia un effetto placebo poiché i risultati variano tra gli studi. Uno studio ha esaminato l'effetto di SCS in pazienti con RAP sulla riduzione dell'ischemia (utilizzando MIBI-SPECT) senza braccio di controllo. Dopo 12 mesi l'ischemia miocardica si è ridotta, ma non dopo tre mesi di trattamento. Portare alla conclusione che la riduzione dell'ischemia miocardica non era un effetto diretto della SCS, ma piuttosto dovuto a una migliore collateralizzazione coronarica.

La linea guida ESC 2020 "sindromi coronariche croniche" menziona livelli di evidenza inesistenti o promettenti per quanto riguarda le opzioni di trattamento nei pazienti con RAP e conclude che la SCS può essere presa in considerazione (Classe IIB; livello di evidenza B). Conclude che "sono necessari RCT più ampi per definire il ruolo di ciascuna modalità di trattamento per sottogruppi specifici, per ridurre i tassi di non-responder e accertare il beneficio oltre i potenziali effetti placebo".

Lo scopo dell'attuale studio controllato randomizzato (in doppio cieco, cross-over, controllato con placebo, singolo centro) è determinare se la stimolazione del midollo spinale ad alta densità, una forma di stimolazione senza parestesia, porta a una significativa riduzione dell'ischemia miocardica. utilizzando PET con Rubidio-82 come tracciante) in pazienti con angina pectoris refrattaria.

Tutti i pazienti inclusi in questo studio riceveranno uno stimolatore del midollo spinale impiantato dopo un esito positivo del tapis roulant TENS e un'ischemia comprovata utilizzando la modalità di imaging PET con Rubidium-82 come tracciante. Utilizzando un disegno incrociato, tutti i pazienti avranno un periodo di 6 mesi con stimolazione ad alta densità e un periodo di 6 mesi senza stimolazione. La randomizzazione determinerà in quale ordine il paziente riceve questi trattamenti. Sia il paziente che i medici curanti sono in cieco per questo processo di randomizzazione. Al basale verranno eseguiti/compilati un test del cammino di 6 minuti, il Seattle Angina Questionnaire, il questionario RAND-36, la scala NRS e la classe CCS.

Il crossover avviene a 6 mesi (passaggio dalla stimolazione ad alta densità a nessuna stimolazione o viceversa) prima del quale viene ripetuta la scansione PET, così come il test del cammino di 6 minuti, il Seattle Angina Questionnaire, il questionario RAND-36 , la scala NRS e la classe CCS.

Al termine del periodo di studio (12 mesi) viene ripetuta la scansione PET, il test del cammino di 6 minuti, il Seattle Angina Questionnaire, il questionario RAND-36, la scala NRS e la classe CCS.