Wirksamkeit der Rückenmarkstimulation bei Patienten mit refraktärer Angina pectoris (SCRAP)

Es gibt eine wachsende Zahl von Patienten mit refraktärer Angina pectoris (RAP). RAP ist definiert als ein „chronischer Zustand (> drei Monate), der durch eine diffuse koronare Herzkrankheit bei nachgewiesener Ischämie gekennzeichnet ist und nicht durch eine Kombination aus medikamentöser Therapie, Angioplastie oder koronarer Bypass-Operation ergänzt werden kann“. Diese Patienten sind aufgrund von schwächenden Angina-Beschwerden in der Ausführung ihrer täglichen Aktivitäten stark eingeschränkt, was zu einer verminderten Lebensqualität führt.

Die Rückenmarkstimulation (SCS) ist eine letzte Behandlungsoption für Patienten mit RAP. SCS ist ein Gerät mit einer Elektrode im thorakalen Epiduralraum und einem implantierbaren Impulsgenerator (IPG) im Abdomen oder Gesäß, der die Neurostimulation bereitstellt. Vier mögliche Mechanismen, die die vorteilhaften Wirkungen von SCS auf RAP erklären, wurden beschrieben: Verringerung der Schmerzwahrnehmung, verringerter sympathischer Tonus, verringerter myokardialer Sauerstoffbedarf und verbesserte koronare mikrozirkulatorische Durchblutung.

Die bisherige Forschung zur Wirkung von SCS auf RAP bestand hauptsächlich aus Beobachtungsstudien, mit nur vier placebokontrollierten, randomisierten, kontrollierten Studien. Alle Studien bestätigen, dass die Behandlung mit SCS zu einer Reduktion der Angina-pectoris-Attacken führt. Was derzeit nicht klar ist, ist, ob es einen Placebo-Effekt gibt, da die Ergebnisse zwischen den Studien variieren. Eine Studie untersuchte die Wirkung von SCS bei Patienten mit RAP auf die Verringerung der Ischämie (unter Verwendung von MIBI-SPECT) ohne Kontrollarm. Nach 12 Monaten war die myokardiale Ischämie reduziert, jedoch nicht nach dreimonatiger Behandlung. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass es sich bei der Reduktion um eine myokardiale Ischämie handelt, die kein direkter Effekt der SCS ist, sondern eher auf eine bessere koronare Kollateralisation zurückzuführen ist.

Die ESC-Leitlinie 2020 „Chronische Koronarsyndrome“ nennt nicht vorhandene bis vielversprechende Evidenzgrade hinsichtlich der Behandlungsoptionen bei Patienten mit RAP und kommt zu dem Schluss, dass ein SCS in Betracht gezogen werden kann (Klasse IIB; Evidenzgrad B). Sie kommt zu dem Schluss, dass „größere RCTs erforderlich sind, um die Rolle jeder Behandlungsmodalität für bestimmte Untergruppen zu definieren, die Non-Responder-Raten zu senken und den Nutzen über potenzielle Placebo-Effekte hinaus festzustellen“.

Das Ziel der aktuellen randomisierten kontrollierten Studie (doppelblind, cross-over, placebokontrolliert, Single-Center) ist es festzustellen, ob eine hochdichte Rückenmarkstimulation, eine parästhesiefreie Form der Stimulation, zu einer signifikanten Verringerung der myokardialen Ischämie führt ( unter Verwendung von PET mit Rubidium-82 als Tracer) bei Patienten mit refraktärer Angina pectoris.

Alle in diese Studie eingeschlossenen Patienten erhalten einen implantierten Rückenmarkstimulator nach einem positiven Ergebnis auf dem TENS-Laufband und nachgewiesener Ischämie unter Verwendung der bildgebenden Modalität PET mit Rubidium-82 als Tracer. Unter Verwendung eines Cross-Over-Designs haben alle Patienten eine 6-monatige Periode mit Stimulation mit hoher Dichte und eine 6-monatige Periode ohne Stimulation. Die Randomisierung bestimmt, in welcher Reihenfolge der Patient diese Behandlungen erhält. Sowohl der Patient als auch die behandelnden Ärzte sind für diesen Randomisierungsprozess verblindet. Zu Studienbeginn werden ein 6-Minuten-Gehtest, der Seattle-Angina-Fragebogen, der RAND-36-Fragebogen, die NRS-Skala und die CCS-Klasse durchgeführt/ausgefüllt.

Das Cross-Over findet nach 6 Monaten statt (Wechsel von High-Density-Stimulation zu keiner Stimulation oder umgekehrt), bevor der PET-Scan wiederholt wird, sowie der 6-Minuten-Gehtest, der Seattle-Angina-Fragebogen, der RAND-36-Fragebogen , die NRS-Skala und die CCS-Klasse.

Am Ende des Studienzeitraums (12 Monate) wird der PET-Scan wiederholt, ebenso wie der 6-Minuten-Gehtest, der Seattle-Angina-Fragebogen, der RAND-36-Fragebogen, die NRS-Skala und die CCS-Klasse.