Werkzaamheid van ruggenmergstimulatie bij patiënten met refractaire angina pectoris (SCRAP)

Er is een groeiend aantal patiënten met refractaire angina pectoris (RAP). RAP wordt gedefinieerd als een 'chronische aandoening (> drie maanden) gekenmerkt door diffuse coronaire hartziekte in aanwezigheid van bewezen ischemie, die niet te wijzigen is door een combinatie van medische therapie, angioplastiek of coronaire bypassoperatie'. Deze patiënten zijn door slopende angina pectoris klachten ernstig beperkt in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, wat leidt tot een verminderde kwaliteit van leven.

Ruggenmergstimulatie (SCS) is een laatste redmiddel behandelingsoptie voor patiënten met RAP. SCS is een apparaat met een geleidingsdraad in de thoracale epidurale ruimte en een implanteerbare pulsgenerator (IPG) in de buik of bil die zorgt voor neurostimulatie. Er zijn vier mogelijke mechanismen beschreven die de gunstige effecten van SCS op RAP verklaren: vermindering van pijnperceptie, verminderde sympathische tonus, verminderde zuurstofbehoefte van het myocard en verbeterde coronaire microcirculatiebloedstroom.

Onderzoek naar het effect van SCS op RAP is tot nu toe voornamelijk observationeel onderzoek, met slechts vier placebogecontroleerde gerandomiseerde gecontroleerde studies. Alle studies bevestigen dat behandeling met SCS leidt tot een vermindering van het aantal angina pectoris-aanvallen. Wat momenteel niet duidelijk is, is of er sprake is van een placebo-effect, aangezien de resultaten tussen de onderzoeken verschillen. In één studie werd gekeken naar het effect van SCS bij patiënten met RAP op de vermindering van ischemie (met behulp van MIBI-SPECT) zonder controle-arm. Na 12 maanden was myocardischemie verminderd, maar niet na drie maanden behandeling. De conclusie dat de vermindering myocardischemie is, was geen direct effect van SCS, maar eerder het gevolg van betere coronaire collateralisatie.

De ESC-richtlijn 'chronische coronaire syndromen' uit 2020 vermeldt onbestaande tot veelbelovende niveaus van bewijs met betrekking tot behandelopties bij patiënten met RAP en concludeert dat SCS kan worden overwogen (klasse IIB; bewijsniveau B). Het concludeert dat 'grotere RCT's nodig zijn om de rol van elke behandelingsmodaliteit voor specifieke subgroepen te definiëren, om non-responderpercentages te verminderen en voordelen vast te stellen die verder gaan dan mogelijke placebo-effecten'.

Het doel van de huidige gerandomiseerde gecontroleerde studie (dubbelblind, cross-over, placebogecontroleerd, enkelvoudig centrum) is om te bepalen of ruggenmergstimulatie met hoge dichtheid, een paresthesievrije vorm van stimulatie, leidt tot een significante vermindering van myocardischemie ( gebruik van PET met Rubidium-82 als tracer) bij patiënten met refractaire angina pectoris.

Alle patiënten die in deze studie zijn opgenomen, krijgen een geïmplanteerde ruggenmergstimulator na een positieve TENS-loopbanduitkomst en bewezen ischemie met behulp van de beeldvormende modaliteit PET met Rubidium-82 als tracer. Bij gebruik van een gekruist ontwerp zullen alle patiënten een periode van 6 maanden hebben met stimulatie met hoge dichtheid en een periode van 6 maanden zonder stimulatie. Randomisatie zal bepalen in welke volgorde de patiënt deze behandelingen krijgt. Zowel de patiënt als de behandelende artsen zijn geblindeerd voor dit randomisatieproces. Bij baseline worden een 6 minuten durende looptest, de Seattle Angina Questionnaire, de RAND-36 vragenlijst, de NRS-schaal en de CCS-klasse afgenomen/ingevuld.

Cross-over vindt plaats op 6 maanden (overgang van high density stimulatie naar geen stimulatie of vice versa) waarna de PET-scan wordt herhaald, evenals de 6-minuten wandeltest, de Seattle Angina Questionnaire, de RAND-36 vragenlijst , de NRS-schaal en de CCS-klasse.

Aan het einde van de onderzoeksperiode (12 maanden) wordt de PET-scan herhaald, evenals de 6 minuten looptest, de Seattle Angina Questionnaire, de RAND-36 vragenlijst, de NRS-schaal en de CCS-klasse.