Rendement diagnostique et influence sur la durée de séjour de la tomodensitométrie cérébrale pour les patients âgés ayant un état mental altéré en situation d'urgence (DISCUSS-CT)

Cependant, dans la majorité des situations, une anamnèse appropriée, une analyse des traitements du patient, un examen physique rigoureux et un examen de biologie sanguine suffisent pour identifier et traiter rapidement la ou les causes du syndrome confusionnel. Dans la pratique des services d'urgences, un scanner cérébral sans injection de produit de contraste est pourtant fréquemment prescrit à une personne âgée présentant une altération récente de ses fonctions cognitives. Une explication est que les signes cliniques évocateurs de lésion intracrânienne peuvent être plus difficiles à détecter chez les patients âgés fragiles aux antécédents importants, au même titre que ceux d'un sepsis par exemple. En revanche, une altération de la fonction cognitive sans antécédent connu pour le patient conduit probablement les urgentistes à suspecter trop fréquemment une cause neurologique centrale. Cependant, la cause est le plus souvent d'origine extracérébrale.

A l'hôpital Paris Saint Joseph, le nombre de passages aux urgences a augmenté de 4% entre 2018 et 2019. Le service des urgences est le deuxième service d'urgence d'Ile de France en termes de fréquentation d'une base de patients gériatriques (20 % des patients vus). Ces constats amènent une urgence urbaine comme la nôtre à évaluer la pertinence et la qualité de nos pratiques en médecine d'urgence gériatrique.

Dans la littérature, plusieurs études américaines, pour la plupart monocentriques et rétrospectives, ont examiné l'utilité diagnostique des scanners cérébraux chez des patients âgés atteints de syndromes confusionnels lors de leur observation aux urgences. La découverte d'une anomalie scannographique expliquant la symptomatologie est survenue dans 10 à 39 % des cas selon les séries. Les cohortes de patients différaient en termes d'âge et de présentation clinique. Certaines étaient majoritairement composées de patients présentant un signe neurologique focal associé à une confusion, d'autres exclusivement de patients ayant un traumatisme crânien. Nous n'avons pas trouvé d'étude évaluant spécifiquement l'apport diagnostique d'un scanner cérébral en urgence chez le patient âgé ≥ 75 ans présentant une confusion isolée, c'est-à-dire en l'absence de signe neurologique localisant et en l'absence de traumatisme crânien sous traitement antiplaquettaire. thérapeutique (PAA) et/ou anticoagulante, pour lesquelles l'indication de l'imagerie cérébrale n'est pas discutable. Une étude a évalué le rendement diagnostique des scintigraphies cérébrales au service des urgences chez des patients adultes présentant un épisode délirant aigu. Cependant, il s'agissait plutôt d'explorer un premier épisode psychiatrique chez des patients plutôt jeunes. Ce problème apparaît intéressant chez le sujet âgé désorienté car la réalisation d'un scanner est longue, coûteuse et irradiante. Elle a un impact sur la durée de séjour aux urgences, dont la prolongation est elle-même source d'épisode confusionnel, avec son lot de complications : chute, agitation, désorientation, contention mécanique, usage inapproprié de benzodiazépines et de neuroleptiques, par exemple.

Compte tenu du vieillissement de la population, de la morbidité des épisodes confusionnels chez les personnes âgées en l'absence de traitement rapide adapté, et de la saturation fréquente des services d'urgence, il est utile de connaître le rendement diagnostique réel du scanner cérébral réalisé pour un syndrome confusionnel isolé observé chez les personnes âgées aux urgences. Parallèlement, en France, des études ciblées ont mis en évidence une croissance non régulée de la prescription de certains actes d'imagerie médicale. Les raisons possibles à cela incluent la pratique d'une médecine défensive par extension du principe de précaution et les attentes élevées des patients, de leurs proches ou des médecins traitants, qui peuvent exercer des pressions pour prescrire. Enfin, agissant aussi sous la pression de la gestion du temps, où le temps clinique passé avec chaque patient tend à se réduire, il est paradoxal que la prescription d'examens d'imagerie cérébrale ait augmenté ces dernières années aux urgences. Déterminer l'impact organisationnel sur la durée des soins permettrait d'atteindre un objectif de qualité des soins.