Rendimento diagnóstico e influência no tempo de permanência da tomografia computadorizada de encéfalo em pacientes idosos com alteração do estado mental em situação de emergência (DISCUSS-CT)

No entanto, na maioria das situações, uma história apropriada, uma análise dos tratamentos do paciente, um exame físico rigoroso e um exame de biologia sanguínea são suficientes para identificar e tratar rapidamente a(s) causa(s) da síndrome de confusão. Na prática dos serviços de emergência, uma varredura cerebral sem injeção de meio de contraste é, no entanto, frequentemente prescrita para um idoso que apresenta uma alteração recente de suas funções cognitivas. Uma explicação é que sinais clínicos sugestivos de lesão intracraniana podem ser mais difíceis de serem detectados em idosos frágeis e com história significativa, da mesma forma que os de sepse, por exemplo. Por outro lado, uma alteração da função cognitiva sem quaisquer antecedentes conhecidos para o paciente, provavelmente leva os médicos de emergência a suspeitar com muita frequência de uma causa neurológica central. No entanto, a causa é mais frequentemente de origem extracerebral.

No Paris Saint Joseph Hospital, o número de atendimentos de emergência aumentou 4% entre 2018 e 2019. O Departamento de Emergência é o segundo maior departamento de emergência em Ile de France em termos de atendimento de uma base de pacientes geriátricos (20% dos pacientes atendidos). Essas observações levam um departamento de emergência urbano como o nosso a avaliar a relevância e a qualidade de nossas práticas de medicina de emergência geriátrica.

Na literatura, vários estudos americanos, principalmente monocêntricos e retrospectivos, examinaram a utilidade diagnóstica de tomografias cerebrais em pacientes idosos com síndromes confusionais durante sua observação no departamento de emergência. A descoberta de uma anormalidade escanográfica explicando a sintomatologia ocorreu em 10 a 39% dos casos, dependendo da série. As coortes de pacientes diferiram em termos de idade e apresentação clínica. Alguns eram predominantemente compostos por pacientes com sinal neurológico focal associado a confusão, outros exclusivamente por pacientes com traumatismo craniano. Não encontramos nenhum estudo que avaliasse especificamente a contribuição diagnóstica de uma tomografia cerebral de emergência no paciente idoso ≥ 75 anos com confusão isolada, ou seja, na ausência de sinal de localização neurológica e na ausência de traumatismo craniano sob antiplaquetário (AAP) e/ou terapia anticoagulante, para os quais a indicação de imagem cerebral não é discutível. Um estudo avaliou o rendimento diagnóstico de varreduras cerebrais no departamento de emergência em pacientes adultos com um episódio agudo delirante. No entanto, tratava-se mais de explorar um primeiro episódio psiquiátrico em pacientes bastante jovens. Este problema parece interessante no sujeito idoso confuso porque a realização de uma tomografia computadorizada é demorada, cara e irradiante. Tem impacto no tempo de internamento no serviço de urgência, cujo prolongamento é, por si só, fonte de episódio confusional, com a sua quota-parte de complicações: queda, agitação, desorientação, contenção mecânica, uso inapropriado de benzodiazepinas e neurolépticos, por exemplo.

Dado o envelhecimento da população, a morbidade dos episódios de confusão em idosos na ausência de tratamento rápido adaptado e a frequente saturação dos serviços de emergência, é útil conhecer o real rendimento diagnóstico da tomografia cerebral realizada para uma síndrome de confusão isolada observada em idosos no pronto-socorro. Ao mesmo tempo, na França, estudos direcionados destacaram um crescimento desregulado na prescrição de certos procedimentos de imagiologia médica. As possíveis razões para isso incluem a prática da medicina defensiva por extensão do princípio da precaução e as altas expectativas dos pacientes, seus familiares ou médicos assistentes, que podem exercer pressão para prescrever. Por fim, atuando também sob a pressão da gestão do tempo, onde o tempo clínico gasto com cada paciente tende a ser reduzido, é paradoxal que a prescrição de exames de imagem cerebral tenha aumentado nos serviços de emergência nos últimos anos. Determinar o impacto organizacional na duração do atendimento nos permitiria atingir um objetivo de qualidade do atendimento.