Diagnoseausbeute und Einfluss auf die Verweildauer der Gehirn-Computertomographie bei älteren Patienten mit verändertem Geisteszustand in einer Notfallsituation (DISCUSS-CT)

In den meisten Situationen reichen jedoch eine entsprechende Anamnese, eine Analyse der Behandlungen des Patienten, eine gründliche körperliche Untersuchung und eine blutbiologische Untersuchung aus, um die Ursache(n) des Verwirrtheitssyndroms schnell zu identifizieren und zu behandeln. In der Praxis von Notaufnahmen wird jedoch bei älteren Menschen, die kürzlich eine Veränderung ihrer kognitiven Funktionen aufweisen, häufig eine Gehirnuntersuchung ohne Kontrastmittelinjektion verordnet. Eine Erklärung ist, dass klinische Anzeichen, die auf eine intrakranielle Läsion hinweisen, bei gebrechlichen älteren Patienten mit einer signifikanten Vorgeschichte schwieriger zu erkennen sein können, ähnlich wie beispielsweise bei einer Sepsis. Andererseits führt eine Veränderung der kognitiven Funktion ohne bekannte Vorgeschichte für den Patienten wahrscheinlich dazu, dass Notärzte zu häufig eine zentrale neurologische Ursache vermuten. Die Ursache ist jedoch meist extrazerebraler Herkunft.

Im Pariser Saint-Joseph-Krankenhaus stieg die Zahl der Notaufnahmen zwischen 2018 und 2019 um 4 %. Die Notaufnahme ist die zweitgrößte Notaufnahme in der Ile-de-France, gemessen an der Betreuung geriatrischer Patienten (20 % der behandelten Patienten). Diese Beobachtungen veranlassen eine städtische Notaufnahme wie unsere, die Relevanz und Qualität unserer geriatrischen Notfallmedizin zu bewerten.

In der Literatur haben mehrere amerikanische Studien, meist monozentrisch und retrospektiv, den diagnostischen Nutzen von Gehirnscans bei älteren Patienten mit Verwirrtheitssyndromen während ihrer Beobachtung in der Notaufnahme untersucht. Die Entdeckung einer scannografischen Anomalie, die die Symptomatik erklärt, erfolgte je nach Serie in 10 bis 39 % der Fälle. Die Patientenkohorten unterschieden sich hinsichtlich Alter und klinischem Erscheinungsbild. Bei einigen handelte es sich überwiegend um Patienten mit einem fokalen neurologischen Symptom, das mit Verwirrtheit einherging, bei anderen handelte es sich ausschließlich um Patienten mit Kopftrauma. Wir haben keine Studie gefunden, die speziell den diagnostischen Beitrag eines Notfall-Hirnscans bei älteren Patienten ≥ 75 Jahre mit isolierter Verwirrung, d. h. ohne neurologische Lokalisierungszeichen und ohne Kopfverletzung unter Thrombozytenaggregationshemmung, untersucht hat Therapie (AAP) und/oder gerinnungshemmende Therapie, bei der die Indikation einer Bildgebung des Gehirns nicht umstritten ist. In einer Studie wurde die diagnostische Ausbeute von Gehirnscans in der Notaufnahme bei erwachsenen Patienten mit einer akuten Delirium-Episode untersucht. Allerdings ging es eher darum, eine erste psychiatrische Episode bei eher jungen Patienten zu erforschen. Dieses Problem scheint bei verwirrten älteren Patienten interessant zu sein, da die Durchführung eines CT-Scans zeitaufwändig, teuer und bestrahlend ist. Dies wirkt sich auf die Dauer des Aufenthalts in der Notaufnahme aus, deren Verlängerung selbst eine Verwirrtheitsepisode mit zahlreichen Komplikationen hervorruft: Sturz, Unruhe, Orientierungslosigkeit, mechanische Fixierung, unsachgemäßer Einsatz von Benzodiazepinen und Neuroleptika, z Beispiel.

Angesichts der Alterung der Bevölkerung, der Morbidität von Verwirrtheitsepisoden bei älteren Menschen ohne rasch angepasste Behandlung und der häufigen Überlastung der Notaufnahmen ist es hilfreich, die tatsächliche diagnostische Ausbeute des Gehirnscans zu kennen, der für ein isoliertes Verwirrtheitssyndrom durchgeführt wird bei älteren Menschen in der Notaufnahme beobachtet. Gleichzeitig haben gezielte Studien in Frankreich auf eine unregulierte Zunahme der Verschreibung bestimmter medizinischer Bildgebungsverfahren hingewiesen. Mögliche Gründe dafür sind die Praxis der defensiven Medizin im Sinne der Ausweitung des Vorsorgeprinzips sowie die hohen Erwartungen von Patienten, deren Angehörigen oder behandelnden Ärzten, die Druck ausüben können, eine Verordnung zu verordnen. Schließlich ist es angesichts des Drucks des Zeitmanagements, bei dem die klinische Zeit, die mit jedem Patienten verbracht wird, tendenziell kürzer wird, paradox, dass in der Notaufnahme in den letzten Jahren die Verordnung von bildgebenden Untersuchungen des Gehirns zugenommen hat. Die Bestimmung der organisatorischen Auswirkungen auf die Pflegedauer würde es uns ermöglichen, ein Pflegequalitätsziel zu erreichen.