Évaluation des modalités d'administration de l'ocytocine synthétique pendant le travail spontané (LAMA)

Dans les années 1950, la vitesse de dilatation cervicale pendant le travail a été étudiée par Friedman. La dilatation se décompose alors en plusieurs phases :

• Une première phase dite de latence qui correspond à l'effacement du col et à sa dilatation jusqu'à 3 cm. Elle dure en moyenne 7 heures pour une primipare et 5 heures pour une multipare.
• Une deuxième phase active qui correspond à la dilatation du col effacé. Cette phase comprend la phase d'accélération progressive (jusqu'à 4-5 cm de dilatation), une phase de pente maximale (jusqu'à 9 cm) et une phase de décélération où la pente diminue de 9 cm à la dilatation complète (FD). Cette phase active dure en moyenne 4h30 chez la primipare et 2h30 chez la multipare.

Friedman conclut que la dilatation cervicale doit être de l'ordre de 1,5 cm/h et plus en phase active et qu'elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/h chez les nullipares et de 1,5 cm/h chez les multipares.

Dans les années 1980, l'usage du syntocinon se banalise. Sous l'influence d'un médecin irlandais, O'Driscoll, des politiques de direction quasi-systématique du travail sont mises en place, en particulier chez les femmes nullipares. Ce concept de gestion active du travail a été développé en réponse au constat d'un taux élevé de césariennes pratiquées pour stagnation. Cette prise en charge active du travail comprenait une rupture systématique des membranes (amniotomie) et une perfusion de Syntocinon lorsque la vitesse de dilatation était inférieure à 1 cm/h.

À partir des années 2000, Zhang s'est également concentré sur la durée physiologique du travail. Il a montré qu'un travail dit normal pouvait être beaucoup plus long que précédemment décrit, surtout avant 6 cm de dilatation cervicale. En 2010, il a proposé un nouveau partogramme pour les patientes nullipares.

Enfin, Neal a effectué une revue de la littérature en 2010, évaluant 7 009 patientes primipares à faible risque en travail spontané. Il a montré des durées de phase active plus longues que celles décrites jusqu'à présent. La durée du travail au 95e centile était de 13,4 heures et le taux de dilatation moyen d'environ 0,6 cm/h. L'auteur conclut qu'une vitesse de dilatation de 0,5 cm/h peut être tolérée chez les primipares, sans nécessiter d'intervention supplémentaire.

Dans ce contexte, de nouvelles recommandations françaises concernant l'administration d'ocytocine pendant le travail spontané ont été publiées en décembre 2016. Ces recommandations reposaient principalement sur des études incluant des patientes à terme, sans antécédent de césarienne, avec une grossesse monofoetale et une présentation céphalique :

• Il est recommandé de ne pas poser le diagnostic d'évolution anormale du travail (dystocie dynamique) avant 5-6 cm de dilatation cervicale, correspondant à la fin de la phase de latence du 1er stade du travail (accord professionnel).
• Il est recommandé de considérer une vitesse de dilatation comme anormale si elle est inférieure à 1 cm/4 h entre 5 et 7 cm, et inférieure à 1 cm/2 h au-delà de 7 cm de dilatation (grade B)
• En l'absence de dystocie dynamique, la direction active du travail n'est pas recommandée (Grade B)
• Avant 5 cm, il est recommandé de ne pratiquer ni amniotomie ni administration d'ocytocine en routine, quelle que soit la vitesse de dilatation (Grade B)
• L'analgésie péridurale (AEP) précoce en phase de latence n'augmente pas la fréquence des indications d'administration d'ocytocine en travail spontané (Grade B).
• En cas de dystocie dynamique en phase active, une amniotomie est recommandée avant l'administration d'ocytocine (accord professionnel).
• Si le 2ème temps se prolonge au-delà de 2 heures, il est recommandé d'administrer de l'ocytocine pour corriger une absence d'évolution de la présentation (accord professionnel)
• Il est recommandé de débuter à une dose initiale de 2 mUI/min (accord professionnel).
• Des intervalles d'au moins 30 min sont recommandés avant chaque augmentation de dose d'ocytocine (Grade B).
• Il est recommandé d'augmenter l'ocytocine par paliers de dose de 2 mUI/min, sans dépasser un débit absolu de 20 mUI/min, et d'arrêter l'augmentation de dose lorsqu'un changement cervical ou 5 contractions utérines toutes les 10 min sont atteints (accord professionnel) .

Ces recommandations ont commencé à être appliquées dans le service de maternité de l'hôpital Saint Joseph suite à leur publication, à partir de janvier 2017. Ces recommandations concernent les patientes à faible risque obstétrical, c'est-à-dire présentant une grossesse unique avec un fœtus estimé eutrophe et en présentation céphalique, un utérus non cicatriciel et un travail spontané à terme.