Evaluación de las modalidades de administración de oxitocina sintética durante el trabajo de parto espontáneo (LAMA)

En la década de 1950, Friedman estudió la velocidad de la dilatación cervical durante el trabajo de parto. La dilatación se divide entonces en varias fases:

• Una primera fase conocida como fase de latencia que corresponde al borramiento del cuello uterino y su dilatación hasta 3 cm. Dura en promedio 7 horas para una primípara y 5 horas para una multípara.
• Una segunda fase activa que corresponde a la dilatación del cuello uterino borrado. Esta fase incluye la fase de aceleración progresiva (hasta 4-5 cm de dilatación), una fase de máxima pendiente (hasta 9 cm) y una fase de desaceleración donde la pendiente desciende desde los 9 cm hasta la dilatación total (FD). Esta fase activa dura, en promedio, 4h30 en mujeres primíparas y 2h30 en mujeres multíparas.

Friedman concluyó que la dilatación cervical debe ser del orden de 1,5 cm/h y más en la fase activa y que no debe caer por debajo de 1 cm/h en mujeres nulíparas y de 1,5 cm/h en mujeres multíparas.

En la década de 1980, el uso de syntocinon se hizo común. Bajo la influencia de un médico irlandés, O'Driscoll, se implementaron políticas de dirección casi sistemática del trabajo de parto, en particular en mujeres nulíparas. Este concepto de manejo activo del trabajo de parto se desarrolló en respuesta a la observación de una alta tasa de cesáreas realizadas por estancamiento. Este manejo activo del trabajo de parto incluyó ruptura sistemática de membranas (amniotomía) e infusión de Syntocinon cuando la tasa de dilatación fue menor a 1 cm/h.

A partir de la década de 2000, Zhang también se centró en la duración fisiológica del trabajo de parto. Demostró que un llamado trabajo de parto normal podría ser mucho más largo que lo descrito anteriormente, especialmente antes de los 6 cm de dilatación cervical. En 2010, propuso un nuevo partograma para pacientes nulíparas.

Finalmente, Neal realizó una revisión de la literatura en 2010, evaluando 7009 pacientes primíparas de bajo riesgo en trabajo de parto espontáneo. Mostró duraciones de fase activa más largas que las descritas hasta ahora. La duración del trabajo de parto en el percentil 95 fue de 13,4 horas y la tasa de dilatación promedio de alrededor de 0,6 cm/h. El autor concluye que una velocidad de dilatación de 0,5 cm/h puede ser tolerada en pacientes primíparas, sin necesidad de intervención adicional.

En este contexto, en diciembre de 2016 se publicaron nuevas recomendaciones francesas sobre la administración de oxitocina durante el trabajo de parto espontáneo. Estas recomendaciones se basaron principalmente en estudios que incluyeron pacientes a término, sin antecedentes de cesárea, con embarazo de un solo feto y presentación cefálica:

• Se recomienda que el diagnóstico de progresión anormal del parto (distocia dinámica) no se realice antes de los 5-6 cm de dilatación cervical, correspondientes al final de la fase de latencia del 1er período del parto (acuerdo profesional).
• Se recomienda considerar una velocidad de dilatación como anormal si es menor de 1 cm/4 h entre 5 y 7 cm, y menor de 1 cm/2 h más allá de los 7 cm de dilatación (grado B)
• En ausencia de distocia dinámica, no se recomienda la dirección activa del trabajo de parto (Grado B)
• Antes de los 5 cm se recomienda no realizar amniotomía ni administración de oxitocina de forma rutinaria, independientemente de la velocidad de dilatación (Grado B)
• La analgesia epidural temprana (PAE) durante la fase latente no aumenta la frecuencia de indicaciones para la administración de oxitocina durante el trabajo de parto espontáneo (Grado B).
• Si la distocia dinámica está presente durante la fase activa, se recomienda la amniotomía antes de la administración de oxitocina (acuerdo profesional).
• Si la 2ª etapa se prolonga más de 2 horas, se recomienda administrar oxitocina para corregir la falta de progresión de la presentación (acuerdo profesional)
• Se recomienda comenzar con una dosis inicial de 2 mUI/min (acuerdo profesional).
• Se recomiendan intervalos de al menos 30 min antes de cada aumento de dosis de oxitocina (Grado B).
• Se recomienda aumentar la dosis de oxitocina en incrementos de dosis de 2 mUI/min, sin exceder una tasa absoluta de 20 mUI/min, y suspender el aumento de la dosis cuando se logre un cambio cervical o 5 contracciones uterinas por 10 min (consenso profesional) .

Estas recomendaciones comenzaron a aplicarse en la maternidad del Hospital Saint Joseph a partir de su publicación, a partir de enero de 2017. Estas recomendaciones se refieren a pacientes de bajo riesgo obstétrico, es decir, que presenten un embarazo único con un feto estimado como eutrófico y en presentación cefálica, un útero sin cicatrices y trabajo de parto espontáneo a término.