Stratégie restrictive optimisée ciblant les fluides non réanimatifs dans le choc septique : étude pilote. (OPTIFLUID)
Impact sur l'équilibre hydrique d'une stratégie restrictive optimisée ciblant les liquides non réanimables chez les patients en soins intensifs hospitalisés pour un choc septique : une étude pilote ouverte, multicentrique, randomisée et contrôlée.
Les fluides intraveineux sont l'une des clés de voûte de la prise en charge initiale des patients en choc septique, mais ils conduisent inévitablement à une surcharge hydrique, associée à de mauvais résultats.
Jusqu'à présent, aucune étude n'a évalué l'intérêt d'une stratégie restrictive de gestion des apports hydriques ciblant tous les fluides non réanimatifs (liquides d'entretien et de dilution médicamenteuse ainsi que la nutrition) et surtout l'impact de cette stratégie restrictive sur la surcharge liquidienne.
L'hypothèse de cette recherche est qu'une stratégie restrictive optimisée ciblant tous les fluides non réanimatifs chez les patients hospitalisés en réanimation pour choc septique, aura un impact sur l'équilibre hydrique de ces patients.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Le sepsis et sa forme la plus sévère, le choc septique, sont à l'origine de près de 30 % des admissions en unité de soins intensifs (USI). Le taux de mortalité associé varie de 20 à 60% selon la population étudiée et le type d'étude. Avec le traitement concomitant et rapide de la source d'infection, l'optimisation hémodynamique par perfusion liquidienne (réanimation liquidienne) est la pierre angulaire de la prise en charge des patients en choc septique. Néanmoins, il a été démontré que la surcharge liquidienne est associée à de mauvais résultats. Les effets négatifs d'un bilan hydrique positif sur les résultats des soins intensifs pour les patients septiques ont été bien établis.
Chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë, une thérapie liquidienne restrictive a été associée à une utilisation plus courte de la ventilation mécanique. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, la surcharge hydrique est associée à un besoin plus long de thérapie de remplacement rénal. Chez les patients en choc septique, de nombreuses études non randomisées ont rapporté qu'un bilan hydrique positif à J3, J5 était associé à un risque accru de mortalité.
En effet, chez les patients en choc septique, la part de liquide de réanimation ne représente que le tiers de l'apport liquidien total qui peut atteindre 25 litres au jour 3. Certaines études ont rapporté plus précisément le rôle des différents types de fluides dans l'équilibre hydrique à J3 et J5. Dans une étude monocentrique rétrospective incluant 14654 patients en réanimation sur 10 ans, les auteurs ont distingué les liquides de réanimation, de remplacement et d'entretien, les produits sanguins, la nutrition et le fluage (pour concentrer les électrolytes, garder l'accès veineux et perfuser des médicaments en continu). Ils ont rapporté que les fluides de maintenance et le fluage des fluides représentaient plus de 50 % de l'apport de fluides au cours des 5 premiers jours de soins intensifs avec des charges importantes de sodium et de chlorure. Dans une étude multicentrique rétrospective portant sur 400 patients ventilés mécaniquement > 24 h dans 10 USI, les auteurs ont rapporté que l'entretien et le fluage représentaient plus de 50 % des liquides perfusés au cours des 3 premiers jours en USI. Dans cette étude, l'équilibre hydrique au jour 3 était un facteur de risque indépendant de mortalité à 30 jours.
L'ensemble de ces résultats pourrait conduire à émettre l'hypothèse qu'une stratégie restrictive d'apport liquidien pour le maintien du fluide et du fluide de fluage pourrait être associée à un meilleur résultat sans altérer la phase de réanimation.
A notre connaissance, à ce jour, aucune étude ne s'est focalisée sur une stratégie restrictive ciblant les apports liquidiens non réanimatifs pour optimiser l'équilibre hydrique chez les patients en choc septique. OPTIFLUID sera le premier essai contrôlé randomisé ayant pour objectif de réduire l'équilibre hydrique par une restriction hydrique ciblant tous les fluides autres que les fluides de réanimation.
Les seules études interventionnelles existantes sur la restriction ciblée se limitaient aux fluides intraveineux de réanimation, et elles n'ont pas démontré de bénéfice.
En optimisant la fluidothérapie, notre approche est susceptible d'améliorer les résultats centrés sur le patient, mais dans cette étude pilote, nous nous concentrons uniquement sur l'équilibre hydrique et la sécurité.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Alès, France, 30100
- Centre Hospitalier d'Alès
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Dijon, France, 21000
- CHU de Dijon
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Montpellier, France, 34000
- CHU de Montpellier
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Nîmes, France, 30000
- Nîmes University Hospital
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Patient souffrant d'une infection déjà documentée ou suspectée
- Patient présentant un dysfonctionnement organique défini comme un changement aigu du score SOFA ≥ 2 points
- Patient présentant une hypotension réfractaire nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne ≥ 65 mm Hg malgré une réanimation avec un volume de liquides intraveineux adéquat (selon les recommandations de la campagne Surviving Sepsis). Le traitement par vasopresseur doit avoir été débuté moins de 24 heures avant l'inclusion et la randomisation.
- Patient présentant une hyperlactatémie (lactate sanguin > 2 mmol/L). Ce critère doit être rempli au moins une fois aux fins du diagnostic dans les 24 heures précédant l'inclusion et la randomisation.
- Le patient ou parent proche / représentant légal / membre de la famille / curateur / tuteur doit avoir donné son consentement éclairé écrit et signé le formulaire de consentement du patient inclus dans une situation d'urgence
- Le patient doit être couvert par un régime d'assurance maladie.
- Patient adulte (≥18 ans) de moins de 85 ans (< 85).
Critère d'exclusion:
- Patient ayant déjà eu un épisode de choc septique nécessitant l'administration d'un vasopresseur ou une ventilation mécanique ou une thérapie de remplacement rénal pendant le séjour actuel en USI.
- Patient dont l'espérance de vie est écourtée du fait de son état de santé initial ou patient moribond dont l'espérance de vie est inférieure à 48 heures ou dont la décision de limiter la prise en charge globale a été prise avant l'inclusion du patient.
- Patient ayant récemment subi un arrêt cardiaque (durant son séjour à l'hôpital)
- Patient nécessitant un traitement de substitution rénale en urgence (hyperkaliémie [potassium > 6,5 mmol/l] réfractaire au traitement médical et/ou acidose métabolique [pH < 7,15 et pression partielle de dioxyde de carbone (pCO2) < 45 mmHg] réfractaire au traitement médical et/ou œdème pulmonaire chez les patients anuriques qui ne répondent pas au traitement diurétique).
- Patient atteint d'une insuffisance rénale aiguë KDIGO 3 et susceptible de nécessiter une thérapie de remplacement rénal dans les 24 prochaines heures, tel que déterminé par le clinicien responsable du patient
- Patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale ou patients déjà sous dialyse chronique
- Patient dénutri sévère chez qui la prise en charge nutritionnelle est une intervention d'urgence (indice de masse corporelle <18 kg/m2)
- Patient participant ou ayant participé à une étude interventionnelle avec des résultats similaires pour le patient au cours des 3 mois précédents.
- Patient dans une période d'exclusion déterminée par une autre étude.
- Patient sous protection légale.
- Patiente enceinte (test de grossesse sérique positif).
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: La prévention
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Seul
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Expérimental: Stratégie restrictive optimisée
Le volume de fluides non réanimatifs perfusés au patient sera réduit par le médecin responsable du patient pendant les 7 premiers jours du séjour du patient en USI selon un protocole spécial.
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Le volume de liquides perfusé au patient sera réduit par le médecin en charge du patient pendant les 7 premiers jours du séjour du patient dans l'unité de soins intensifs selon un protocole avec des instructions pour réduire autant que possible l'apport hydrique en termes de fluides d'entretien, dilution de médicaments et nutrition artificielle.
Ce protocole sera commencé immédiatement après l'inclusion du patient au jour 1 et poursuivi pendant 7 jours après l'inclusion (c'est-à-dire du jour 1 au jour 7).
La stratégie de restriction hydrique n'implique l'administration d'aucun médicament (c.-à-d.
diurétiques).
Un pharmacien clinicien aidera les équipes de soins intensifs à appliquer le protocole de restriction hydrique avec un contrôle quotidien.
Si la stratégie restrictive entraîne une hypovolémie et/ou une anomalie électrolytique (sodium, potassium, chlorure, etc.), le médecin responsable sera autorisé à traiter ces anomalies conformément aux recommandations du protocole.
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Aucune intervention: Contrôle
Les fluides de réanimation, les fluides d'entretien, la nutrition et les médicaments seront administrés comme d'habitude et conformément aux directives les plus récentes.
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Équilibre hydrique au jour 5
Délai: Jour 5
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Les apports hydriques sont notés quotidiennement (voies parentérale, entérale et orale) et tous les liquides sortants (diurèse, déplétion sous suppléance rénale, drainage, diarrhée (si le volume est mesurable).
La différence entre ces apports liquidiens quotidiens et les liquides sortants est le bilan hydrique quotidien.
L'équilibre hydrique au jour 5 est la somme totale des équilibres hydriques des jours 1 à 5 et est mesuré en millilitres par kg de poids du patient au départ.
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Jour 5
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Changement par rapport à la ligne de base de l'équilibre hydrique au jour 7
Délai: Jour 1 à 7
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Les apports hydriques sont notés quotidiennement (voies parentérale, entérale et orale) et tous les liquides sortants (diurèse, déplétion sous suppléance rénale, drainage, diarrhée (si le volume est mesurable).
La différence entre ces apports liquidiens quotidiens et les liquides sortants est le bilan hydrique quotidien.
L'équilibre hydrique au jour 5 est la somme totale des équilibres hydriques des jours 1 à 7 et est mesuré en millilitres par kg de poids du patient au départ.
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Jour 1 à 7
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Changement par rapport à la ligne de base du poids du patient au jour 5
Délai: Jour 1 à 5
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Le poids du patient sera enregistré chaque jour en kg.
La différence de poids du patient entre le jour 1 et le jour 5 sera enregistrée en kg.
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Jour 1 à 5
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Changement par rapport à la ligne de base du poids du patient au jour 7
Délai: Jour 1 à 7
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Le poids du patient sera enregistré chaque jour en kg.
La différence de poids du patient entre le jour 1 et le jour 7 sera enregistrée en kg.
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Jour 1 à 7
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Changement par rapport à la ligne de base de la pression veineuse centrale au jour 5
Délai: Jour 1 à 5
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La pression veineuse centrale sera enregistrée chaque jour en mmHg
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Jour 1 à 5
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Changement par rapport à la ligne de base de la pression veineuse centrale au jour 7
Délai: Jour 1 à 7
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La pression veineuse centrale sera enregistrée chaque jour en mmHg
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Jour 1 à 7
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Statut vital au jour 7
Délai: Jour 7
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Le nombre de patients encore en vie au jour 7 sera enregistré
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Jour 7
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Statut vital au jour 28
Délai: Jour 28
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Le nombre de patients encore en vie au jour 28 sera enregistré
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Jour 28
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Proportion de patients vivants sans défaillance d'organe au jour 7
Délai: Jour 7
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Le score d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) sera utilisé pour enregistrer l'état du patient.
Le score varie de 0 à 3 points : un point pour chacun des éléments suivants : Pression artérielle basse (TAS ≤ 100 mmHg), Fréquence respiratoire élevée (≥ 22 respirations/min) et Altération mentale (GCS ≤ 14). La présence de 2 SOFA ou plus les points proches du début de l'infection étaient associés à un risque accru de décès ou de séjour prolongé en unité de soins intensifs.
Ce sont des résultats qui sont plus fréquents chez les patients infectés qui peuvent être septiques que chez ceux qui ont une infection non compliquée.
Le nombre de patients avec un score SOFA = 0 sera enregistré.
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Jour 7
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Proportion de patients vivants sans défaillance d'organe au jour 28
Délai: Jour 28
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Le score d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) sera utilisé pour enregistrer l'état du patient.
Le score varie de 0 à 3 points : un point pour chacun des éléments suivants : Pression artérielle basse (TAS ≤ 100 mmHg), Fréquence respiratoire élevée (≥ 22 respirations/min) et Altération mentale (GCS ≤ 14). La présence de 2 SOFA ou plus les points proches du début de l'infection étaient associés à un risque accru de décès ou de séjour prolongé en unité de soins intensifs.
Ce sont des résultats qui sont plus fréquents chez les patients infectés qui peuvent être septiques que chez ceux qui ont une infection non compliquée.
Le nombre de patients avec un score SOFA = 0 sera enregistré.
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Jour 28
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Journées sans vasopresseurs
Délai: Jour 28
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Le nombre de jours pendant lesquels le patient a survécu sans l'utilisation de vasopresseurs sera enregistré.
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Jour 28
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Journées sans ventilation mécanique invasive
Délai: Jour 28
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Le nombre de jours pendant lesquels le patient a survécu sans recours à la ventilation mécanique invasive sera enregistré.
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Jour 28
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Journées gratuites de thérapie de remplacement rénal
Délai: Jour 28
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Le nombre de jours pendant lesquels le patient a survécu sans l'utilisation d'une thérapie de remplacement rénal sera enregistré.
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Jour 28
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Unité de soins intensifs Durée du séjour
Délai: Jour 28
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Le nombre total de jours passés aux soins intensifs sera enregistré.
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Jour 28
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Jours sans unité de soins intensifs
Délai: Jour 28
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Le nombre de jours passés à l'hôpital en dehors de l'unité de soins intensifs sera enregistré.
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Jour 28
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Hôpital Durée du séjour
Délai: Jour 28
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Le nombre total de jours passés à l'hôpital sera enregistré.
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Jour 28
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Fréquence des troubles métaboliques - hypernatrémie modérée
Délai: Jour 7
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La fréquence de l'hypernatrémie modérée sera enregistrée pour évaluer la sécurité et la tolérance des événements indésirables associés à la stratégie restrictive optimale.
Hypernatrémie modérée = natrémie entre 146 et 150 mmol/l.
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Jour 7
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Fréquence des troubles métaboliques - hypernatrémie sévère
Délai: Jour 7
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La fréquence des hypernatrémies sévères sera enregistrée pour évaluer la sécurité et la tolérance des événements indésirables associés à la stratégie restrictive optimale.
Hypernatrémie sévère = natrémie supérieure à 150 mmol/l.
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Jour 7
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Fréquence des troubles métaboliques - hyponatrémie
Délai: Jour 7
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La fréquence de l'hyponatrémie sera enregistrée pour évaluer la sécurité et la tolérance des événements indésirables associés à la stratégie restrictive optimale.
Hyponatrémie = natrémie inférieure à 130 mmol/l
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Jour 7
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Fréquence des troubles métaboliques - hyperkaliémie
Délai: Jour 7
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La fréquence de l'hyperkaliémie sera enregistrée pour évaluer la sécurité et la tolérance des effets indésirables associés à la stratégie restrictive optimale (hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l
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Jour 7
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Fréquence des troubles métaboliques - hypoglycémie
Délai: Jour 7
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La fréquence des hypoglycémies < 0,6 g/l sera enregistrée pour évaluer la sécurité et la tolérance des événements indésirables associés à la stratégie restrictive optimale.
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Jour 7
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Dose cumulée d'insuline au jour 7
Délai: Jour 7
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La dose cumulée d'insuline administrée sur 7 jours sera enregistrée.
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Jour 7
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Fréquence des lésions rénales aiguës modérées
Délai: Jour 7
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La fréquence des lésions rénales aiguës modérées définie par le score 2 de l'amélioration des résultats globaux des maladies rénales (KDIGO) sera enregistrée.
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Jour 7
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Fréquence des lésions rénales aiguës sévères
Délai: Jour 7
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La fréquence des lésions rénales aiguës sévères définie par le score 3 KDIGO (Kinney Disease Improving Global Outcomes) sera enregistrée.
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Jour 7
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Dose cumulée de diurétiques au jour 7
Délai: Jour 7
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La dose cumulée de diurétiques administrés sur 7 jours sera enregistrée.
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Jour 7
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Fréquence des escarres de stade 3
Délai: Jour 7
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La fréquence des escarres de stade 3 acquises dans l'unité de réanimation sera enregistrée.
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Jour 7
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Apport hydrique quotidien : fluides de réanimation
Délai: Jour 1 à 7
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Le volume quotidien de cristalloïdes et de colloïdes fourni au patient sera enregistré quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport quotidien en liquides : transfusions sanguines et dérivés du sang
Délai: Jour 1 à 7
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Le volume quotidien de transfusions sanguines, de dérivés sanguins et de produits dérivés du plasma fournis au patient sera enregistré quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport quotidien en liquides : Fluides d'entretien
Délai: Jour 1 à 7
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La quantité de liquides d'entretien (prescrits pour fournir de l'eau et des électrolytes lorsque les patients sont incapables d'ingérer de la nourriture ou des liquides) sera enregistrée quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport quotidien en liquides : Fluid Creep
Délai: Jour 1 à 7
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Le volume de fluides administrés involontairement comme véhicule pour des médicaments intraveineux, oraux ou entéraux sera enregistré quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport quotidien en liquides : Nutrition entérale
Délai: Jour 1 à 7
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La quantité de liquide en termes de nutrition entérale sera enregistrée quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport quotidien en liquides : Nutrition parentérale
Délai: Jour 1 à 7
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La quantité de liquide en termes de nutrition parentérale sera enregistrée quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport quotidien en liquides : Eau
Délai: Jour 1 à 7
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Le volume d'eau en termes d'apport oral et le volume administré dans la sonde nasogastrique seront enregistrés quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Apport hydrique quotidien : fluides intraveineux pour traiter l'hypernatrémie
Délai: Jour 1 à 7
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La quantité de liquides administrés par voie intraveineuse pour traiter l'hypernatrémie (hydratation intraveineuse avec une solution de glucose à 2,5 %) sera enregistrée quotidiennement en millilitres par kilogramme de poids du patient
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Jour 1 à 7
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Collaborateurs et enquêteurs
Publications et liens utiles
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- NIMAO/2019/SB-01
- 2020-A01952-37 (Autre identifiant: ANSM)
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
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