Calcium + Calcitriol Versus PTH pour la prévention de l'hypocalcémie dans la thyroïdectomie. Essai clinique randomisé

L'hypocalcémie postopératoire est la complication la plus fréquente chez les patients subissant une thyroïdectomie totale 1, avec une fréquence comprise entre 15 et 30 %. 1-3 Dans la grande majorité des cas, cette complication est transitoire, et seuls 1 à 3 % se manifestent définitivement. 4.5 L'hypocalcémie est produite par la manipulation chirurgicale des glandes parathyroïdes, où leur vascularisation peut être compromise, par l'étourdissement ou par l'ablation accidentelle des glandes pendant la thyroïdectomie. 3,4 D'autres facteurs de risque qui ont été associés comprennent la résection bilatérale, la maladie inflammatoire et la réimplantation parathyroïdienne.1,6 Malgré une manipulation minime au cours de l'intervention chirurgicale, des épisodes d'hypocalcémie postopératoire continuent de se produire. Pour réduire la fréquence d'apparition et obtenir un soulagement symptomatique chez le patient, plusieurs stratégies préventives ont été développées, 4,7-9 parmi lesquelles l'administration prophylactique postopératoire de calcium + calcitriol 5,9 et la mesure postopératoire de l'hormone parathyroïdienne (PTH) comme référence pour l'administration orale de calcium. 4,10 Ces stratégies diffèrent par la fréquence des événements indésirables et le coût. À ce jour, ces deux interventions n'ont pas été directement comparées dans un essai clinique pour déterminer laquelle d'entre elles offre la plus grande efficacité et le moins d'événements indésirables et de coûts, et leur utilisation est faite selon les préférences individuelles du chirurgien. Un essai clinique randomisé offrirait des informations de haute qualité méthodologique pour la standardisation des conduites.

Question de recherche Chez un patient ayant subi une thyroïdectomie totale postopératoire, la stratégie d'administration de calcium + calcitriol basée sur la mesure postopératoire de la PTH est-elle supérieure à l'administration prophylactique de routine de calcium + calcitriol pour réduire la fréquence des hypocalcémies biochimiques symptomatiques et postopératoires ?

Justification L'hypocalcémie postopératoire est une affection qui survient chez jusqu'à un tiers des patients ayant subi une thyroïdectomie totale postopératoire. L'hypocalcémie aggrave l'état clinique du patient, implique des prolongations d'hospitalisation, des réadmissions et la prise de médicaments. 2,3,6 En plus d'une technique chirurgicale adéquate, sa prévention implique des interventions pharmacologiques et des tests diagnostiques.

Parmi les alternatives actuellement utilisées figure l'administration prophylactique de calcium et de calcitriol pendant deux semaines. 11 Bien qu'il s'agisse d'une stratégie peu coûteuse et sûre, elle a des effets secondaires inconfortables pour le patient tels que la constipation, des douleurs épigastriques, un goût métallique, une perte d'appétit et des changements d'humeur. 12,13 Pour cette raison, plusieurs auteurs ont proposé la mesure du calcium ou de la PTH dans la période postopératoire immédiate comme référence pour décider de la nécessité d'une administration orale de calcium et de calcitriol, évitant ainsi une utilisation inutile chez les patients ayant des valeurs normales. 2,4,8,10,11 Théoriquement, une mesure de PTH > 10 pg/ml dans la période postopératoire permettrait de prédire les patients qui sont plus à risque de développer une hypocalcémie que ceux qui ne le sont pas et qui peuvent sortir sans prendre de calcium + calcitriol , mais les études sont très hétérogènes et difficilement comparables entre elles. 2.14 Récemment, une méta-analyse a évalué la stratégie d'administration de calcium + calcitriol vs mesure du calcium avec des avantages pour les 10 premiers, mais il existe peu d'essais cliniques comparant cette stratégie à la mesure postopératoire de la PTH. 14 Parce que ce groupe chirurgical effectue une prise en charge ambulatoire après thyroïdectomie, définir laquelle des deux stratégies offre la plus grande efficacité et un meilleur profil des événements indésirables est de la plus haute importance, car cela permettrait de formuler des recommandations générales et d'ajuster les protocoles institutionnels actuels. D'autre part, le résultat de cet essai serait une source potentielle d'informations pour évaluer le rapport coût-efficacité des interventions à l'avenir.

Objectif : Comparer la fréquence des hypocalcémies symptomatiques et biochimiques post-thyroïdectomie entre la stratégie prophylactique de routine calcium + calcitriol vs l'administration de calcium guidée par les valeurs de PTH.