Wapń + kalcytriol kontra PTH w zapobieganiu hipokalcemii w tyroidektomii. Randomizowane badanie kliniczne

Hipokalcemia pooperacyjna jest najczęstszym powikłaniem występującym u pacjentów poddawanych całkowitej tyreoidektomii 1, z częstością od 15 do 30%. 1-3 W zdecydowanej większości przypadków to powikłanie jest przejściowe, a tylko 1-3% manifestuje się definitywnie. 4.5 Hipokalcemię wywołuje chirurgiczna manipulacja gruczołami przytarczycznymi, gdzie ich unaczynienie może być upośledzone, ogłuszenie lub nieumyślne usunięcie gruczołów podczas tyroidektomii. 3,4 Inne powiązane czynniki ryzyka obejmują obustronną resekcję, chorobę zapalną i ponowną implantację przytarczyc.1,6 Pomimo minimalnej manipulacji podczas zabiegu chirurgicznego nadal występują epizody hipokalcemii pooperacyjnej. Aby zmniejszyć częstość występowania i uzyskać złagodzenie objawów u pacjenta, opracowano kilka strategii zapobiegawczych, wśród których 4,7-9 to pooperacyjne profilaktyczne podawanie wapnia + kalcytriolu 5,9 oraz pooperacyjne oznaczanie hormonu przytarczyc (PTH) jako odniesienie do doustnego podawania wapnia. 4,10 Strategie te różnią się częstotliwością zdarzeń niepożądanych i kosztami. Do tej pory te dwie interwencje nie zostały bezpośrednio porównane w badaniu klinicznym w celu ustalenia, która z nich zapewnia większą skuteczność oraz mniej zdarzeń niepożądanych i kosztów, a ich zastosowanie odbywa się zgodnie z indywidualnymi preferencjami chirurga. Randomizowane badanie kliniczne dostarczyłoby informacji o wysokiej jakości metodologicznej dla standaryzacji postępowania.

Pytanie badawcze U pacjenta po całkowitym wycięciu tarczycy po operacji, czy strategia podawania wapnia + kalcytriolu oparta na pooperacyjnym pomiarze PTH jest lepsza niż rutynowe profilaktyczne podawanie wapnia + kalcytriolu w celu zmniejszenia częstości objawowej i pooperacyjnej hipokalcemii biochemicznej?

Uzasadnienie Hipokalcemia pooperacyjna to stan, który występuje nawet u jednej trzeciej pacjentów po całkowitym wycięciu tarczycy po operacji. Hipokalcemia pogarsza stan kliniczny chorego, wiąże się z wydłużeniem pobytu w szpitalu, ponownych hospitalizacji i stosowaniem leków. 2,3,6 Oprócz odpowiedniej techniki operacyjnej zapobieganie jej obejmuje interwencje farmakologiczne i badania diagnostyczne.

Wśród obecnie stosowanych alternatyw jest profilaktyczne podawanie wapnia i kalcytriolu przez dwa tygodnie. 11 Pomimo tego, że jest to tania i bezpieczna strategia, ma nieprzyjemne skutki uboczne dla pacjenta, takie jak zaparcia, ból w nadbrzuszu, metaliczny posmak, utrata apetytu i zmiany nastroju. 12,13 Z tego powodu kilku autorów zaproponowało pomiar wapnia lub PTH w bezpośrednim okresie pooperacyjnym jako punkt odniesienia przy podejmowaniu decyzji o potrzebie doustnego podawania wapnia i kalcytriolu, unikając w ten sposób niepotrzebnego stosowania u pacjentów z prawidłowymi wartościami. 2,4,8,10,11 Teoretycznie pomiar PTH >10 pg/ml w okresie pooperacyjnym pozwoliłby przewidzieć pacjentów, którzy są bardziej narażeni na rozwój hipokalcemii niż ci, którzy nie są i mogą zostać wypisani bez przyjmowania wapnia + kalcytriolu , ale badania są bardzo niejednorodne i trudne do porównania ze sobą. 2.14 Ostatnio w metaanalizie oceniono strategię podawania wapnia + kalcytriolu w porównaniu z pomiarem wapnia z korzyściami dla pierwszych 10, ale niewiele jest badań klinicznych porównujących tę strategię z pooperacyjnym pomiarem PTH. 14 Ponieważ ta grupa chirurgiczna prowadzi leczenie ambulatoryjne po tyroidektomii, niezwykle ważne jest określenie, która z dwóch strategii zapewnia większą skuteczność i lepszy profil działań niepożądanych, ponieważ pozwoliłoby to na sformułowanie ogólnych zaleceń i dostosowanie obecnych protokołów instytucjonalnych. Z drugiej strony wynik tego badania byłby potencjalnym źródłem informacji do oceny opłacalności interwencji w przyszłości.

Cel: Porównanie częstości występowania objawowej i biochemicznej hipokalcemii po tyreoidektomii pomiędzy strategią rutynowej profilaktyki wapnia + kalcytriolu a podawaniem wapnia na podstawie wartości PTH.