Cálcio + Calcitriol Versus PTH para a Prevenção da Hipocalcemia em Tireoidectomia. Ensaio Clínico Randomizado

A hipocalcemia pós-operatória é a complicação mais comum que ocorre em pacientes submetidos à tireoidectomia total 1, com frequência entre 15 e 30%. 1-3 Na grande maioria dos casos, essa complicação é transitória, e apenas 1-3% se manifestam definitivamente. 4.5 A hipocalcemia é produzida pela manipulação cirúrgica das glândulas paratireoides, onde sua vascularização pode estar comprometida, por atordoamento ou pela remoção inadvertida das glândulas durante a tireoidectomia. 3,4 Outros fatores de risco associados incluem ressecção bilateral, doença inflamatória e reimplante de paratireoide.1,6 Apesar da manipulação mínima durante o procedimento cirúrgico, episódios de hipocalcemia pós-operatória continuam a ocorrer. Para reduzir a frequência de aparecimento e obter alívio sintomático no paciente, várias estratégias preventivas foram desenvolvidas, 4,7-9 entre as quais a administração profilática pós-operatória de cálcio + calcitriol 5,9 e a dosagem pós-operatória do paratormônio (PTH) como referência para administração oral de cálcio. 4,10 Essas estratégias diferem na frequência de eventos adversos e custo. Até o momento, essas duas intervenções não foram comparadas diretamente em um ensaio clínico para determinar qual delas oferece maior eficácia e menos eventos adversos e custos, e seu uso é feito de acordo com as preferências individuais do cirurgião. Um ensaio clínico randomizado ofereceria informações de alta qualidade metodológica para a padronização de condutas.

Questão de pesquisa Em um paciente pós-operatório de tireoidectomia total, a estratégia de administração de cálcio + calcitriol baseada na medição pós-operatória de PTH é superior à administração profilática de rotina de cálcio + calcitriol para reduzir a frequência de hipocalcemia bioquímica sintomática e pós-operatória?

Justificativa A hipocalcemia pós-operatória é uma condição que ocorre em até um terço dos pacientes pós-operatórios de tireoidectomia total. A hipocalcemia piora o quadro clínico do paciente, implica prolongamentos da internação, reinternações e uso de medicamentos. 2,3,6 Além de uma técnica cirúrgica adequada, sua prevenção envolve intervenções farmacológicas e testes diagnósticos.

Entre as alternativas atualmente utilizadas está a administração profilática de cálcio e calcitriol por duas semanas. 11 Apesar de ser uma estratégia barata e segura, apresenta efeitos colaterais incômodos para o paciente, como constipação, dor epigástrica, gosto metálico, perda de apetite e alterações de humor. 12,13 Devido a isso, vários autores propuseram a dosagem de cálcio ou PTH no pós-operatório imediato como referência para decidir a necessidade de administração oral de cálcio e calcitriol, evitando assim o uso desnecessário em pacientes com valores normais. 2,4,8,10,11 Teoricamente, uma medição de PTH >10 pg/ml no período pós-operatório permitiria prever pacientes com maior risco de desenvolver hipocalcemia do que aqueles que não têm e podem receber alta sem tomar cálcio + calcitriol , mas os estudos são muito heterogêneos e difíceis de comparar entre si. 2,14 Recentemente, uma meta-análise avaliou a estratégia de administração de cálcio + calcitriol vs dosagem de cálcio com vantagens para os 10 primeiros, mas há poucos ensaios clínicos que comparam essa estratégia com a dosagem de PTH pós-operatória. 14 Como esse grupo cirúrgico realiza o manejo ambulatorial após a tireoidectomia, definir qual das duas estratégias oferece maior eficácia e melhor perfil de eventos adversos é de extrema importância, pois permitiria fazer recomendações gerais e ajustar os protocolos institucionais vigentes. Por outro lado, o resultado deste ensaio seria uma potencial fonte de informação para avaliar o custo-efetividade de intervenções no futuro.

Objetivo: Comparar a frequência de hipocalcemia sintomática e bioquímica pós-tireoidectomia entre a estratégia de cálcio profilático de rotina + calcitriol versus a administração de cálcio guiada pelos valores de PTH.