Calcio+Calcitriol Versus PTH para la Prevención de Hipocalcemia en Tiroidectomía. Ensayo clínico aleatorizado

La hipocalcemia postoperatoria es la complicación más frecuente que se presenta en los pacientes sometidos a tiroidectomía total 1, con una frecuencia entre el 15 y el 30%. 1-3 En la gran mayoría de los casos, esta complicación es transitoria, y solo el 1-3% se manifiesta definitivamente. 4.5 La hipocalcemia se produce por manipulación quirúrgica de las glándulas paratiroides, cuando su vascularización puede verse comprometida, por aturdimiento o por extirpación inadvertida de las glándulas durante la tiroidectomía. 3,4 Otros factores de riesgo que se han asociado incluyen la resección bilateral, la enfermedad inflamatoria y el reimplante de paratiroides.1,6 A pesar de la mínima manipulación durante el procedimiento quirúrgico, continúan ocurriendo episodios de hipocalcemia postoperatoria. Para disminuir la frecuencia de aparición y obtener alivio sintomático en el paciente se han desarrollado varias estrategias preventivas 4,7-9 entre las que se encuentran la administración profiláctica postoperatoria de calcio + calcitriol 5,9 y la medición postoperatoria de hormona paratiroidea (PTH) como referencia para la administración oral de calcio. 4,10 Estas estrategias difieren en la frecuencia de los eventos adversos y el costo. Hasta la fecha, estas dos intervenciones no han sido comparadas directamente en un ensayo clínico para determinar cuál de ellas ofrece mayor efectividad y menos eventos adversos y costos, y su uso se realiza de acuerdo a las preferencias individuales del cirujano. Un ensayo clínico aleatorizado ofrecería información de alta calidad metodológica para la estandarización de la conducta.

Pregunta de investigación En un paciente con tiroidectomía total postoperatoria, ¿la estrategia de administración de calcio + calcitriol basada en la medición de PTH postoperatoria es superior a la administración profiláctica rutinaria de calcio + calcitriol para reducir la frecuencia de hipocalcemia sintomática y bioquímica postoperatoria?

Justificación La hipocalcemia postoperatoria es una condición que ocurre hasta en un tercio de los pacientes postoperatorios de tiroidectomía total. La hipocalcemia empeora el estado clínico del paciente, implica prolongaciones de la estancia hospitalaria, reingresos y uso de medicamentos. 2,3,6 Además de una técnica quirúrgica adecuada, su prevención implica intervenciones farmacológicas y pruebas diagnósticas.

Entre las alternativas utilizadas actualmente se encuentra la administración profiláctica de calcio y calcitriol durante dos semanas. 11 A pesar de ser una estrategia barata y segura, tiene efectos secundarios incómodos para el paciente como estreñimiento, dolor epigástrico, sabor metálico, pérdida de apetito y cambios de humor. 12,13 Debido a esto, varios autores han propuesto la medición de calcio o PTH en el postoperatorio inmediato como referencia para decidir la necesidad de administración oral de calcio y calcitriol, evitando así su uso innecesario en pacientes con valores normales. 2,4,8,10,11 Teóricamente, una medición de PTH > 10 pg/ml en el postoperatorio permitiría predecir pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipocalcemia que los que no lo tienen y pueden ser dados de alta sin tomar calcio + calcitriol , pero los estudios son muy heterogéneos y difíciles de comparar entre sí. 2.14 Recientemente, un metaanálisis evaluó la estrategia de administración de calcio + calcitriol vs medición de calcio con ventajas para los 10 primeros, pero existen pocos ensayos clínicos que comparen esta estrategia con la medición de PTH postoperatoria. 14 Debido a que este grupo quirúrgico realiza manejo ambulatorio posterior a la tiroidectomía, definir cuál de las dos estrategias ofrece mayor efectividad y un mejor perfil de eventos adversos es de suma importancia, ya que permitiría realizar recomendaciones generales y ajustar los protocolos institucionales vigentes. Por otro lado, el resultado de este ensayo sería una fuente potencial de información para evaluar la rentabilidad de las intervenciones en el futuro.

Objetivo: Comparar la frecuencia de hipocalcemia sintomática y bioquímica postiroidectomía entre la estrategia de calcio + calcitriol profiláctico de rutina vs la administración de calcio guiada por valores de PTH.