Optimisation de la technique d'injection de CO2 pour EVAR

La réparation endovasculaire des anévrismes est actuellement une option thérapeutique largement répandue en raison d'une morbidité/mortalité à 30 jours plus faible par rapport à la réparation ouverte (RO), en particulier chez les patients à haut risque chirurgical. La technique EVAR de routine nécessite l'utilisation d'un produit de contraste iodé (ICM) qui peut provoquer une lésion rénale aiguë induite par le contraste (CI-AKI). L'incidence de CI-AKI après EVAR est estimée entre 2 % et 16 %, bien que l'atteinte rénale puisse également être causée par une microembolisation, une couverture artérielle rénale (ou polaire) non planifiée, une lésion de l'artère rénale (par dissection) ou une réaction inflammatoire postopératoire.

Au cours des dernières années, plusieurs études ont souligné l'importance de réduire la quantité de produit de contraste iodé injecté et proposé le dioxyde de carbone (CO2) comme alternative pour remplacer partiellement ou totalement l'ICM, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique préopératoire.

Selon la littérature, l'injection manuelle ou automatique de CO2 fournit une imagerie de bonne qualité de la zone d'étanchéité proximale et distale dans les procédures EVAR standard et, combinée à l'imagerie de fusion, permet d'effectuer une réparation juxta et pararénale de l'anévrisme de l'aorte abdominale avec une endoprothèse fenestrée réduisant la quantité totale d'ICM nécessaire à la procédure.

La limite la plus pertinente à l'utilisation du CO2 est l'incapacité à identifier la zone d'atterrissage proximale et l'artère rénale la plus basse qui survient dans un nombre important de cas (38,7 %).

Cette limite pourrait être liée à la propriété physique du CO2 car, à la différence de l'ICM, c'est un gaz qui ne remplit pas complètement la lumière aortique mais qui flotte dans la partie antérieure du sac anévrysmatique et ne permet pas la détection des artères rénales avec une origine postérieure.

L'injection automatisée de CO2 est couramment réalisée à l'aide d'un cathéter en queue de cochon (longueur 5F/65 mm) placé au niveau des artères rénales.

Le point final principal de l'étude est d'identifier une méthode alternative et efficace d'injection de CO2, en utilisant un système automatique via le système d'injection numérique Angiodroid (Angiodroid Srl, San Lazzaro, Bologne) connecté à un introducteur 5F placé à la partie distale de l'infra -col rénal qui permet le repérage de l'artère rénale la plus basse.

Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, observationnelle, cas-témoin, dans laquelle chaque patient est le contrôle de lui-même car pendant l'intervention 2 techniques angiographiques au CO2 (angiographie par queue de cochon vs introducteur 5 F) sont réalisées et comparées.

Tous les patients ont subi une angiographie par tomodensitométrie (CTA) préopératoire dans les 3 mois précédant l'intervention. Les images sont analysées à l'aide d'un logiciel dédié à l'analyse des vaisseaux (3Mensio TM, Vascular Imaging Bilthover, Pays-Bas) et le volume AAA est calculé à l'aide du même logiciel en sélectionnant des points de la paroi aortique externe et de la lumière aortique interne de l'artère rénale inférieure à la bifurcation aortique.

Le niveau des artères rénales et de la bifurcation aortique est évalué sur les reconstructions CTA préopératoires et apparié aux repères osseux vertébraux.

Au début de la procédure, deux DSA au CO2 seront réalisées : la première par le pigtail placé au niveau des artères rénales et la seconde par un introducteur 5F placé à l'extrémité de la zone d'étanchéité proximale afin d'identifier la plus basse rénale. artère et comparer la qualité des images obtenues.

De la même manière, en fin d'intervention après le déploiement de l'endoprothèse, deux DSA au CO2 seront réalisées : la première par le cathéter pigtail placé au niveau des artères rénales et la seconde par l'introducteur 5F placé au niveau du membre iliaque controlatéral.

Les investigateurs recueillent de manière prospective les données cliniques et morphologiques préopératoires, peropératoires et postopératoires comme indiqué dans le tableau ci-dessus.

Caractéristiques cliniques : âge ans, sexe, hypertension (pression artérielle systolique ≥140 ou/et diastolique ≥90 mmHg, ou traitement spécifique), dyslipidémie (cholestérol total ≥200 mg/dl ou lipoprotéines de basse densité ≥120 mg/dl ou traitement spécifique) , diabète sucré (pré-diagnostiqué lors d'un traitement avec des hypoglycémiants oraux ou avec de l'insuline), tabagisme actuel, maladie coronarienne (définie comme des antécédents d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde ou de revascularisation coronarienne), maladie pulmonaire obstructive chronique (définie comme une bronchite chronique ou emphysème), maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min), dialyse, créatinine sérique pré et postopératoire, ASA (American Society Anesthesiological classification), traitement médical (types antiplaquettaires, traitement anticoagulant, traitement par statine, traitement antihypertenseur thérapie médicale).

Caractéristiques morphologiques : diamètre de l'anévrisme, volume de l'anévrisme, caractéristiques du col de l'anévrisme selon la classification de Chaickof, caractéristiques des axes iliaques selon la classification de Chaickof, nombre et position de l'horloge des artères rénales, perméabilité des artères hypogastriques, diamètre du carrefour aortique.

Données peropératoires : anesthésie (générale ou rachidienne), accès vasculaire (chirurgical ou percutané), caractéristiques de l'endoprothèse (bi- ou tri-modulaire, fixation surrénale, diamètre proximal de l'endoprothèse, diamètre des membres iliaques gauche et droit, embolisation du sac anévrysmatique, nombre de coils, embolisation ou couverture hypogastrique, autres manœuvres d'appoint comme stenting des axes iliaques), type et quantité de produit de contraste, temps de fluoroscopie, produit dose-surface (DAP) (fluoroscopie DAP, DSA DAP et DAP total), détection des artères rénales au début de la procédure avec du CO2 DSA de la queue de cochon 5F et de l'introducteur 5F, des artères rénales et hypogastriques et la détection des endofuites à la fin de la procédure avec du CO2 DSA de la queue de cochon 5F et de l'introducteur 5F (comme expliqué précédemment).

Données post-opératoires : complications liées au taux d'injection de CO2 (nausées, vomissements, douleurs abdominales, hypotension), endofuites à la sortie, mortalité périopératoire, mortalité à 30 jours, complications médicales ou chirurgicales à 30 jours, taux de réintervention à 30 jours, 30 -jours fonction rénale.