Otimizando a técnica de injeção de CO2 para EVAR

O reparo endovascular de aneurisma é atualmente uma opção terapêutica amplamente difundida devido à menor morbidade/mortalidade em 30 dias em comparação com o reparo aberto (OR), especialmente em pacientes com alto risco cirúrgico. A técnica rotineira de EVAR requer o uso de meio de contraste iodado (ICM) que pode causar lesão renal aguda induzida por contraste (CI-AKI). A incidência de IC-AKI após EVAR é estimada entre 2% e 16%, embora o insulto renal também possa ser causado por microembolização, cobertura não planejada da artéria renal (ou polar), lesão da artéria renal (como dissecção) ou reação inflamatória pós-operatória.

Nos últimos anos, vários estudos apontaram a importância de reduzir a quantidade de contraste iodado injetado e propuseram o dióxido de carbono (CO2) como alternativa para substituir parcial ou totalmente o ICM, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica pré-operatória.

De acordo com a literatura, a injeção manual ou automática de CO2 fornece uma imagem de boa qualidade da zona de vedação proximal e distal em procedimentos EVAR padrão e, combinada com a imagem de fusão, permite realizar reparo de aneurisma da aorta abdominal justa e pararrenal com endoprótese fenestrada reduzindo a quantidade total de ICM exigido para o procedimento.

O limite mais relevante para o uso de CO2 é a incapacidade de identificar a zona de aterrissagem proximal e a artéria renal mais baixa que ocorre em um número significativo de casos (38,7%).

Esse limite poderia estar relacionado à propriedade física do CO2, pois, diferentemente do ICM, é um gás que não preenche completamente o lúmen aórtico, mas flutua na porção anterior do saco aneurismático e não permite a detecção de artérias renais com uma origem posterior.

A injeção automatizada de CO2 é comumente realizada usando um cateter pigtail (comprimento 5F/65mm) colocado no nível das artérias renais.

O ponto final primário do estudo é identificar um método alternativo e eficaz de injeção de CO2, usando um sistema automático através do sistema digital de injeção Angiodroid (Angiodroid Srl, San Lazzaro, Bologna) conectado a um introdutor 5F colocado na porção distal do infra -colo renal que permite a identificação da artéria renal mais baixa.

Este é um estudo prospectivo, de centro único, observacional, caso-controle, no qual cada paciente é o controle de si mesmo, pois durante o procedimento são realizadas e comparadas 2 técnicas angiográficas de CO2 (angiografia por pigtail vs introdutor 5 F).

Todos os pacientes foram submetidos a uma angiotomografia computadorizada (ATC) pré-operatória até 3 meses antes do procedimento. As imagens são analisadas usando um software dedicado para análise de vasos (3Mensio TM, Vascular Imaging Bilthover, Holanda) e o volume do AAA é calculado usando o mesmo software selecionando pontos da parede externa da aorta e lúmen interno da aorta da artéria renal inferior ao bifurcação aórtica.

O nível das artérias renais e a bifurcação aórtica são avaliados nas reconstruções pré-operatórias da CTA e combinados com os marcos ósseos vertebrais.

No início do procedimento serão realizados dois DSA de CO2: o primeiro através do pigtail colocado ao nível das artérias renais e o segundo através de um introdutor 5F colocado no final da zona de selamento proximal para identificar a artéria renal mais baixa artéria e comparar a qualidade das imagens obtidas.

Da mesma forma, ao final do procedimento após a implantação da endoprótese, serão realizadas duas DSA de CO2: a primeira através do cateter pigtail colocado ao nível das artérias renais e a segunda através do introdutor 5F colocado ao nível das artérias renais ramo ilíaco contralateral.

Os investigadores coletam prospectivamente dados clínicos e morfológicos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios, conforme mostrado na tabela acima.

Características clínicas: idade, sexo, hipertensão (pressão arterial sistólica ≥140 e/e diastólica ≥90 mmHg, ou terapia específica), dislipidemia (colesterol total ≥200 mg/dl ou lipoproteína de baixa densidade ≥120 mg/dl ou terapia específica) , diabetes mellitus (pré-diagnosticada em terapia com hipoglicemiantes orais ou com insulina), tabagismo atual, doença arterial coronariana (definida como história de angina pectoris, infarto do miocárdio ou revascularização coronariana), doença pulmonar obstrutiva crônica (definida como bronquite crônica ou enfisema), doença renal crônica (taxa de filtração glomerular <60 ml/min), diálise, creatinina sérica pré e pós-operatória, ASA (classificação da American Society Anesthesiologic), terapia médica (tipos de antiplaquetários, terapia anticoagulante, terapia com estatina, anti-hipertensivo terapia médica).

Características morfológicas: diâmetro do aneurisma, volume do aneurisma, características do colo do aneurisma de acordo com a classificação de Chaickof, características dos eixos ilíacos de acordo com a classificação de Chaickof, número e posição do relógio das artérias renais, permeabilidade das artérias hipogástricas, diâmetro do carrefour aórtico.

Dados intraoperatórios: anestesia (geral ou espinhal), acesso vascular (cirúrgico ou percutâneo), características da endoprótese (bi ou trimodular, fixação suprarrenal, diâmetro proximal da endoprótese, diâmetro do ramo ilíaco esquerdo e direito, embolização do saco aneurismático, número de bobinas, embolização ou cobertura hipogástrica, outras manobras adjuvantes como stent nos eixos ilíacos), tipo e quantidade de meio de contraste, tempo de fluoroscopia, produto área de dose (DAP) (fluoroscopia DAP, DSA DAP e DAP total), detecção de artérias renais no início do procedimento com CO2 DSA de pigtail 5F e introdutor 5F, artérias renais e hipogástricas e detecção de endoleaks no final do procedimento com CO2 DSA de pigtail 5F e introdutor 5F (como explicado anteriormente).

Dados pós-operatórios: complicações relacionadas à taxa de injeção de CO2 (náusea, vômito, dor abdominal, hipotensão), endoleaks na alta, mortalidade perioperatória, mortalidade em 30 dias, complicações médicas ou cirúrgicas em 30 dias, taxa de reintervenção em 30 dias, 30 -dias função renal.