Optimalizace techniky vstřikování CO2 pro EVAR

Oprava endovaskulárního aneuryzmatu je v současnosti široce rozšířenou terapeutickou možností vzhledem k nižší 30denní morbiditě/mortalitě ve srovnání s otevřenou reparací (OR), zejména u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem. Rutinní technika EVAR vyžaduje použití jodované kontrastní látky (ICM), která může způsobit akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem (CI-AKI). Incidence CI-AKI po EVAR se odhaduje mezi 2 % a 16 %, i když poškození ledvin může být způsobeno také mikroembolizací, neplánovaným pokrytím renální (nebo polární) tepny, lézí renální tepny (jako disekce) nebo pooperační zánětlivou reakcí.

V posledních letech několik studií poukázalo na důležitost snížení množství injekčně podávané jodované kontrastní látky a navrhlo oxid uhličitý (CO2) jako alternativu k částečné nebo úplné náhradě ICM, zejména u pacientů s předoperačním chronickým renálním poškozením.

Podle literatury manuální nebo automatická injekce CO2 poskytuje dobrou kvalitu zobrazení proximální i distální těsnící zóny při standardních EVAR procedurách a v kombinaci s fúzním zobrazením umožňuje provádět juxta a pararenální aneuryzma břišní aorty s fenestrovaným endograftem, což snižuje celkové množství ICM požadovaných pro postup.

Nejrelevantnějším limitem pro použití CO2 je neschopnost identifikovat proximální přistávací zónu a nejnižší renální tepnu, která se vyskytuje ve významném počtu případů (38,7 %).

Tento limit by mohl souviset s fyzikálními vlastnostmi CO2, protože na rozdíl od ICM se jedná o plyn, který zcela nevyplňuje lumen aorty, ale plave v přední části aneuryzmatického vaku a neumožňuje detekci renálních tepen s zadní původ.

Automatická injekce CO2 se běžně provádí pomocí pigtail katétru (5F/65 mm délky) umístěného na úrovni renálních arterií.

Primárním cílem studie je identifikovat alternativní a účinnou metodu vstřikování CO2 pomocí automatického systému prostřednictvím digitálního injekčního systému Angiodroid (Angiodroid Srl, San Lazzaro, Bologna) připojeného k zavaděči 5F umístěnému v distální části infračerveného systému. -renální krček, který umožňuje identifikaci nejnižší renální tepny.

Jedná se o prospektivní, jednocentrovou, observační, případ-kontrolní studii, ve které je každý pacient sám nad sebou, protože během procedury se provádějí a porovnávají 2 angiografické CO2 techniky (angiografie prasečím ocasem vs 5 F zavaděč).

Všichni pacienti podstoupili předoperační počítačovou tomografickou angiografii (CTA) během 3 měsíců před výkonem. Snímky se analyzují pomocí specializovaného softwaru pro analýzu cév (3Mensio TM, Vascular Imaging Bilthover, Nizozemsko) a objem AAA se vypočítá pomocí stejného softwaru výběrem bodů vnější stěny aorty a vnitřního lumenu aorty od dolní renální tepny k bifurkace aorty.

Úroveň renálních tepen a bifurkace aorty jsou hodnoceny na předoperačních rekonstrukcích CTA a porovnávány s orientačními body vertebrální kosti.

Na začátku procedury budou provedeny dva CO2 DSA: první přes pigtail umístěný na úrovni renálních artérií a druhý přes 5F zavaděč umístěný na konci proximální těsnící zóny, aby se identifikovala nejnižší renální tepny a porovnejte kvalitu získaných snímků.

Stejně tak se na konci výkonu po nasazení endograftu provedou dvě CO2 DSA: první přes pigtailový katétr umístěný na úrovni renálních tepen a druhá přes 5F zavaděč umístěný na úrovni kontralaterální kyčelní končetina.

Výzkumníci prospektivně shromažďují klinická a morfologická předoperační, intraoperační a pooperační data, jak je uvedeno v tabulce výše.

Klinické charakteristiky: věk let, pohlaví, hypertenze (systolický krevní tlak ≥140 nebo/a diastolický ≥90 mmHg nebo specifická terapie), dyslipidémie (celkový cholesterol ≥200 mg/dl nebo lipoprotein s nízkou hustotou ≥120 mg/dl nebo specifická terapie) , diabetes mellitus (předem diagnostikovaný při léčbě perorálními hypoglykemickými léky nebo inzulínem), současné kouření, onemocnění koronárních tepen (definované jako anamnéza anginy pectoris, infarktu myokardu nebo koronární revaskularizace), chronická obstrukční plicní nemoc (definovaná jako chronická bronchitida nebo emfyzém), chronické onemocnění ledvin (glomerulární filtrace <60 ml/min), dialýza, před a pooperační sérum kreatininu, ASA (Anesteziologická klasifikace Americké společnosti), léčebná terapie (protidestičkové typy, antikoagulační léčba, léčba statiny, antihypertenziva léčebná terapie).

Morfologické charakteristiky: průměr aneuryzmatu, objem aneuryzmatu, rysy krčku aneuryzmatu podle Chaickofovy klasifikace, rysy os iliaca podle Chaickofovy klasifikace, počet renálních arterií a hodinová poloha, průchodnost hypogastrických arterií, průměr carrefour aorty.

Intraoperační údaje: anestezie (celková nebo spinální), cévní přístup (chirurgický nebo perkutánní), vlastnosti endograftu (bi- nebo trimodulární, suprarenální fixace, proximální průměr endograftu, průměr levé a pravé kyčelní končetiny, embolizace aneuryzmatického vaku, počet spirál, hypogastrická embolizace nebo krytí, další doplňkové manévry jako stenting os ilických), typ a množství kontrastní látky, čas skiaskopie, produkt dávkové plochy (DAP) (fluoroskopie DAP, DSA DAP a celkový DAP), detekce renálních tepen na začátku postupu s CO2 DSA z 5F pigtailu a 5F zavaděče, detekce renálních a hypogastrických tepen a endoleaků na konci postupu s CO2 DSA z 5F pigtailu a 5F zavaděče (jak bylo vysvětleno výše).

Pooperační údaje: komplikace související s rychlostí injekce CO2 (nauzea, zvracení, bolesti břicha, hypotenze), endoleaks při propuštění, perioperační mortalita, 30denní mortalita, 30denní lékařské nebo chirurgické komplikace, 30denní četnost reintervencí, 30 -denní funkce ledvin.