Ottimizzazione della tecnica di iniezione di CO2 per EVAR

La riparazione endovascolare dell'aneurisma è attualmente un'opzione terapeutica ampiamente diffusa a causa di una minore morbilità/mortalità a 30 giorni rispetto alla riparazione a cielo aperto (OR), soprattutto nei pazienti ad alto rischio chirurgico. La tecnica EVAR di routine richiede l'uso di mezzo di contrasto iodato (ICM) che può causare danno renale acuto indotto da contrasto (CI-AKI). L'incidenza di CI-AKI dopo EVAR è stimata tra il 2% e il 16%, sebbene l'insulto renale possa anche essere causato da microembolizzazione, copertura non pianificata dell'arteria renale (o polare), lesione dell'arteria renale (come dissezione) o reazione infiammatoria post-operatoria.

Negli ultimi anni, diversi studi hanno evidenziato l'importanza di ridurre la quantità di mezzo di contrasto iodato iniettato e proposto l'anidride carbonica (CO2) come alternativa per sostituire parzialmente o completamente l'ICM, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale cronica preoperatoria.

In accordo con la letteratura, l'iniezione manuale o automatica di CO2 fornisce un'immagine di buona qualità della zona di tenuta prossimale e distale nelle procedure EVAR standard e, combinata con l'imaging di fusione, consente di eseguire la riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale juxta e pararenale con endoprotesi fenestrata riducendo la quantità totale di MCI richiesti alla procedura.

Il limite più rilevante all'uso della CO2 è l'impossibilità di identificare la zona di atterraggio prossimale e l'arteria renale più bassa che si verifica in un numero significativo di casi (38,7%).

Questo limite potrebbe essere correlato alla proprietà fisica della CO2 perché, a differenza dell'ICM, è un gas che non riempie completamente il lume aortico ma galleggia nella porzione anteriore del sacco aneurismatico e non permette la rilevazione delle arterie renali con un'origine posteriore.

L'iniezione automatizzata di CO2 viene comunemente eseguita utilizzando un catetere pigtail (lunghezza 5F/65mm) posizionato a livello delle arterie renali.

L'obiettivo primario dello studio è identificare un metodo alternativo ed efficace di iniezione di CO2, utilizzando un sistema automatico attraverso il sistema di iniezione Angiodroid digitale (Angiodroid Srl, San Lazzaro, Bologna) collegato a un introduttore 5F posto nella porzione distale di infra -collo renale che permette l'identificazione dell'arteria renale inferiore.

Si tratta di uno studio prospettico, monocentrico, osservazionale, caso-controllo, in cui ogni paziente è il controllo di se stesso perché durante la procedura vengono eseguite e confrontate 2 tecniche angiografiche CO2 (angiografia con pig tail vs 5 F introduttore).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) preoperatoria entro 3 mesi prima della procedura. Le immagini vengono analizzate utilizzando un software dedicato per l'analisi dei vasi (3Mensio TM, Vascular Imaging Bilthover, Paesi Bassi) e il volume AAA viene calcolato utilizzando lo stesso software selezionando i punti della parete aortica esterna e del lume aortico interno dall'arteria renale inferiore al biforcazione aortica.

Il livello delle arterie renali e della biforcazione aortica viene valutato sulle ricostruzioni CTA preoperatorie e abbinato ai punti di repere ossei vertebrali.

All'inizio della procedura verranno eseguiti due DSA di CO2: il primo attraverso il pigtail posto a livello delle arterie renali e il secondo attraverso un introduttore 5F posto all'estremità della zona di sigillatura prossimale per identificare la zona renale più bassa arteria e confrontare la qualità delle immagini ottenute.

Allo stesso modo, al termine della procedura dopo il rilascio dell'endoprotesi, verranno eseguiti due DSA CO2: il primo attraverso il catetere pigtail posto a livello delle arterie renali e il secondo attraverso l'introduttore 5F posto a livello del arto iliaco controlaterale.

Gli investigatori raccolgono in modo prospettico dati clinici e morfologici preoperatori, intraoperatori e postoperatori come mostrato nella tabella sopra.

Caratteristiche cliniche: età anni, sesso, ipertensione (pressione arteriosa sistolica ≥140 e/e diastolica ≥90 mmHg, o terapia specifica), dislipidemia (colesterolo totale ≥200 mg/dl o lipoproteine ​​a bassa densità ≥120 mg/dl o terapia specifica) , diabete mellito (pre-diagnosticato in terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali o con insulina), fumo attuale, malattia coronarica (definita come anamnesi di angina pectoris, infarto del miocardio o rivascolarizzazione coronarica), broncopneumopatia cronica ostruttiva (definita come bronchite cronica o enfisema), malattia renale cronica (velocità di filtrazione glomerulare <60 ml/min), dialisi, creatinina sierica pre e post-operatoria, ASA (classificazione anestesiologica della società americana), terapia medica (tipi antipiastrinici, terapia anticoagulante, terapia con statine, antipertensivi terapia medica).

Caratteristiche morfologiche: diametro dell'aneurisma, volume dell'aneurisma, caratteristiche del collo dell'aneurisma secondo la classificazione di Chaickof, caratteristiche dell'asse iliaco secondo la classificazione di Chaickof, numero delle arterie renali e posizione dell'orologio, pervietà delle arterie ipogastriche, diametro del carrefour aortico.

Dati intraoperatori: anestesia (generale o spinale), accesso vascolare (chirurgico o percutaneo), caratteristiche dell'endoprotesi (bi- o trimodulare, fissazione soprarenale, diametro prossimale dell'endoprotesi, diametro dell'arto iliaco sinistro e destro, embolizzazione del sacco aneurismatico, numero di bobine, embolizzazione o copertura ipogastrica, altre manovre aggiuntive come stenting dell'asse iliaco), tipo e quantità di mezzo di contrasto, tempo di fluoroscopia, prodotto area dose (DAP) (DAP fluoroscopico, DSA DAP e DAP totale), rilevamento delle arterie renali all'inizio della procedura con CO2 DSA da pigtail 5F e introduttore 5F, arteria renale e ipogastrica e rilevazione di endoleaks al termine della procedura con CO2 DSA da pigtail 5F e introduttore 5F (come spiegato in precedenza).

Dati post-operatori: complicanze legate alla velocità di iniezione di CO2 (nausea, vomito, dolore addominale, ipotensione), endoleak alla dimissione, mortalità perioperatoria, mortalità a 30 giorni, complicanze mediche o chirurgiche a 30 giorni, tasso di reintervento a 30 giorni, 30 -giorni funzionalità renale.