Optimización de la técnica de inyección de CO2 para EVAR

La reparación endovascular de aneurismas es actualmente una opción terapéutica muy extendida debido a una menor morbimortalidad a los 30 días en comparación con la reparación abierta (RO), especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La técnica EVAR de rutina requiere el uso de medio de contraste yodado (ICM) que puede causar lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI). La incidencia de LRA-IC después de EVAR se estima entre el 2% y el 16%, aunque la lesión renal también puede ser causada por microembolización, cobertura de la arteria renal (o polar) no planificada, lesión de la arteria renal (como disección) o reacción inflamatoria postoperatoria.

En los últimos años, varios estudios señalaron la importancia de reducir la cantidad de medio de contraste yodado inyectado y propusieron el dióxido de carbono (CO2) como alternativa para reemplazar parcial o totalmente la MCI, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica preoperatoria.

De acuerdo con la literatura, la inyección manual o automática de CO2 proporciona imágenes de buena calidad de la zona de sellado proximal y distal en los procedimientos EVAR estándar y, combinada con imágenes de fusión, permite realizar reparaciones de aneurismas aórticos abdominales yuxta y pararrenales con endoprótesis fenestrada reduciendo la cantidad total. de ICM requerida para el procedimiento.

El límite más relevante para el uso de CO2 es la imposibilidad de identificar la zona de aterrizaje proximal y la arteria renal inferior que se produce en un número importante de casos (38,7%).

Este límite podría estar relacionado con la propiedad física del CO2 ya que, a diferencia del MCI, es un gas que no llena completamente la luz aórtica sino que flota en la porción anterior del saco aneurismático y no permite detectar arterias renales con un origen posterior.

La inyección automática de CO2 se realiza comúnmente mediante un catéter pigtail (5F/65 mm de longitud) colocado a nivel de las arterias renales.

El punto final principal del estudio es identificar un método alternativo y eficaz de inyección de CO2, utilizando un sistema automático a través del sistema de inyección digital Angiodroid (Angiodroid Srl, San Lazzaro, Bologna) conectado a un introductor 5F colocado en la porción distal de infra -cuello renal que permite la identificación de la arteria renal inferior.

Se trata de un estudio prospectivo, unicéntrico, observacional, de casos y controles, en el que cada paciente es el control de sí mismo ya que durante el procedimiento se realizan y comparan 2 técnicas angiográficas con CO2 (angiografía por pig tail vs introductor 5 F).

Todos los pacientes se sometieron a una angiografía por tomografía computarizada (CTA) preoperatoria dentro de los 3 meses anteriores al procedimiento. Las imágenes se analizan con un software específico para el análisis de vasos (3Mensio TM, Vascular Imaging Bilthover, Países Bajos) y el volumen del AAA se calcula con el mismo software seleccionando puntos de la pared aórtica externa y la luz aórtica interna desde la arteria renal inferior hasta la bifurcación aórtica.

El nivel de las arterias renales y la bifurcación aórtica se evalúan en las reconstrucciones de CTA preoperatorias y se comparan con los puntos de referencia de los huesos vertebrales.

Al inicio del procedimiento se realizarán dos DSA de CO2: la primera a través del pigtail colocado a nivel de las arterias renales y la segunda a través de un introductor 5F colocado al final de la zona de sellado proximal con el fin de identificar la zona renal más baja. arteria y comparar la calidad de las imágenes obtenidas.

De la misma forma, al final del procedimiento después del despliegue de la endoprótesis, se realizarán dos DSA de CO2: la primera a través del catéter pigtail colocado a nivel de las arterias renales y la segunda a través del introductor 5F colocado a nivel de las arterias renales. rama ilíaca contralateral.

Los investigadores recopilan prospectivamente datos clínicos y morfológicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios, como se muestra en la tabla anterior.

Características clínicas: edad años, sexo, hipertensión (presión arterial sistólica ≥140 y/o diastólica ≥90 mmHg, o terapia específica), dislipemia (colesterol total ≥200 mg/dl o lipoproteínas de baja densidad ≥120 mg/dl o terapia específica) , diabetes mellitus (prediagnosticada en terapia con hipoglucemiantes orales o con insulina), tabaquismo actual, enfermedad arterial coronaria (definida como antecedentes de angina de pecho, infarto de miocardio o revascularización coronaria), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (definida como bronquitis crónica o enfisema), enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular <60 ml/min), diálisis, creatinina sérica pre y postoperatoria, ASA (clasificación anestésica de la Sociedad Americana), terapia médica (tipos antiplaquetarios, terapia anticoagulante, terapia con estatinas, antihipertensivo Terapia medica).

Características morfológicas: diámetro del aneurisma, volumen del aneurisma, características del cuello del aneurisma según la clasificación de Chaickof, características de los ejes ilíacos según la clasificación de Chaickof, número de arterias renales y posición del reloj, permeabilidad de las arterias hipogástricas, diámetro del carrefour aórtico.

Datos intraoperatorios: anestesia (general o raquídea), acceso vascular (quirúrgico o percutáneo), características de la endoprótesis (bimodular o trimodular, fijación suprarrenal, diámetro proximal de la endoprótesis, diámetro de las ramas ilíacas izquierda y derecha, embolización del saco aneurismático, número de espirales, embolización o cobertura hipogástrica, otras maniobras complementarias como colocación de stent en ejes ilíacos), tipo y cantidad de medio de contraste, tiempo de fluoroscopia, producto dosis-área (DAP) (fluoroscopia DAP, DSA DAP y DAP total), detección de arterias renales al inicio del procedimiento con CO2 DSA de 5F pigtail e introductor 5F, arterias renales e hipogástricas y detección de endofugas al final del procedimiento con CO2 DSA de 5F pigtail e introductor 5F (como se explicó anteriormente).

Datos postoperatorios: complicaciones relacionadas con la tasa de inyección de CO2 (náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión), endofugas al alta, mortalidad perioperatoria, mortalidad a los 30 días, complicaciones médicas o quirúrgicas a los 30 días, tasa de reintervención a los 30 días, 30 -días función renal.