Optymalizacja techniki wtrysku CO2 dla EVAR

Wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka jest obecnie szeroko rozpowszechnioną opcją terapeutyczną ze względu na niższą 30-dniową chorobowość/śmiertelność w porównaniu z otwartą naprawą (OR), zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. Rutynowa technika EVAR wymaga użycia jodowego środka kontrastowego (ICM), który może spowodować ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem (CI-AKI). Częstość występowania CI-AKI po EVAR szacuje się na 2–16%, chociaż uszkodzenie nerek może być również spowodowane mikrozatorowością, nieplanowanym pokryciem tętnicy nerkowej (lub polarnej), uszkodzeniem tętnicy nerkowej (w postaci rozwarstwienia) lub pooperacyjną reakcją zapalną.

W kilku ostatnich latach w kilku badaniach zwrócono uwagę na znaczenie zmniejszenia ilości wstrzykiwanego jodowego środka kontrastowego i zaproponowano dwutlenek węgla (CO2) jako alternatywę dla częściowego lub całkowitego zastąpienia ICM, zwłaszcza u pacjentów z przedoperacyjną przewlekłą niewydolnością nerek.

Zgodnie z literaturą, ręczna lub automatyczna iniekcja CO2 zapewnia dobrą jakość obrazowania zarówno proksymalnej, jak i dystalnej strefy uszczelnienia w standardowych procedurach EVAR i w połączeniu z obrazowaniem fuzyjnym pozwala na wykonanie naprawy tętniaka aorty brzusznej przynerkowej i okołonerkowej za pomocą fenestrowanego endograftu, zmniejszając całkowitą ilość ICM wymaganego do procedury.

Najistotniejszym ograniczeniem stosowania CO2 jest brak możliwości identyfikacji proksymalnej strefy lądowania i najniższej tętnicy nerkowej, co występuje w znacznej liczbie przypadków (38,7%).

Ta granica może być związana z właściwościami fizycznymi CO2, ponieważ w odróżnieniu od ICM jest to gaz, który nie wypełnia całkowicie światła aorty, ale unosi się w przedniej części worka tętniaka i nie pozwala na wykrycie tętnic nerkowych z późniejsze pochodzenie.

Zautomatyzowana iniekcja CO2 jest zwykle wykonywana przy użyciu cewnika typu pigtail (długość 5F/65mm) umieszczanego na poziomie tętnic nerkowych.

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest określenie alternatywnej i skutecznej metody wstrzykiwania CO2 przy użyciu automatycznego systemu za pośrednictwem cyfrowego systemu wstrzykiwania Angiodroid (Angiodroid Srl, San Lazzaro, Bolonia) połączonego z introduktorem 5F umieszczonym w dystalnej części infra -szyjka nerkowa umożliwiająca identyfikację najniższej tętnicy nerkowej.

Jest to prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie kliniczno-kontrolne, w którym każdy pacjent jest kontrolą samego siebie, ponieważ podczas zabiegu wykonuje się i porównuje 2 techniki angiograficzne CO2 (angiografia przez pigtail vs. 5 F introduktor).

U wszystkich chorych wykonano przedoperacyjną angiografię tomografii komputerowej (CTA) w ciągu 3 miesięcy przed zabiegiem. Obrazy analizuje się za pomocą dedykowanego oprogramowania do analizy naczyń (3Mensio TM, Vascular Imaging Bilthover, Holandia) i oblicza objętość AAA za pomocą tego samego oprogramowania, wybierając punkty zewnętrznej ściany aorty i światła aorty wewnętrznej od dolnej tętnicy nerkowej do rozwidlenie aorty.

Poziom tętnic nerkowych i rozwidlenia aorty ocenia się na przedoperacyjnych rekonstrukcjach CTA i dopasowuje do punktów orientacyjnych kości kręgów.

Na początku zabiegu zostaną wykonane dwie DSA CO2: pierwsza przez pigtail umieszczony na poziomie tętnic nerkowych i druga przez introduktor 5F umieszczony na końcu proksymalnej strefy uszczelnienia w celu identyfikacji najniższego nerkowego tętnicę i porównać jakość uzyskanych obrazów.

W ten sam sposób na zakończenie zabiegu po założeniu endograftu zostaną wykonane dwie DSA CO2: pierwsza przez cewnik typu pigtail umieszczony na poziomie tętnic nerkowych i druga przez introduktor 5F umieszczony na wysokości tętnicy nerkowej kontralateralna kończyna biodrowa.

Badacze prospektywnie zbierają kliniczne i morfologiczne dane przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne, jak pokazano w powyższej tabeli.

Charakterystyka kliniczna: wiek, płeć, nadciśnienie (ciśnienie skurczowe ≥140 i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg lub terapia specyficzna), dyslipidemia (cholesterol całkowity ≥200 mg/dl lub lipoproteiny o małej gęstości ≥120 mg/dl lub terapia specyficzna) cukrzyca (stwierdzona w trakcie leczenia doustnymi lekami hipoglikemizującymi lub insuliną), palenie papierosów, choroba wieńcowa (definiowana jako przebyta dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego lub rewaskularyzacja wieńcowa), przewlekła obturacyjna choroba płuc (definiowana jako przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozedma płuc), przewlekła choroba nerek (przesączanie kłębuszkowe <60 ml/min), dializa, przed i pooperacyjna surowica kreatyniny, ASA (klasyfikacja American Society Anesthesiologic), terapia medyczna (typy przeciwpłytkowe, terapia przeciwzakrzepowa, terapia statynami, leki przeciwnadciśnieniowe terapia medyczna).

Charakterystyka morfologiczna: średnica tętniaka, objętość tętniaka, cechy szyi tętniaka według klasyfikacji Chaicka, cechy osi biodrowych według klasyfikacji Chaicka, liczba i pozycja zegarowa tętnic nerkowych, drożność tętnic podbrzusznych, średnica aorty Carrefoura.

Dane śródoperacyjne: znieczulenie (ogólne lub rdzeniowe), dostęp naczyniowy (chirurgiczny lub przezskórny), cechy endograftu (dwu- lub trójmodułowe, fiksacja nadnercza, proksymalna średnica endograftu, średnica odnogi biodrowej lewej i prawej, embolizacja worka tętniaka, liczba cewek, embolizacja lub pokrycie podbrzusza, inne zabiegi wspomagające jak stentowanie osi biodrowych), rodzaj i ilość środka kontrastowego, czas fluoroskopii, iloczyn pola dawki (DAP) (fluoroskopia DAP, DSA DAP i całkowita DAP), wykrywanie tętnic nerkowych na początku procedury z CO2 DSA z pigtaila 5F i introduktora 5F, wykrywanie tętnic nerkowych i podżołądkowych oraz przecieków okołoprotezowych na końcu procedury z CO2 DSA z pigtaila 5F i introduktora 5F (jak wyjaśniono wcześniej).

Dane pooperacyjne: powikłania związane z częstością iniekcji CO2 (nudności, wymioty, ból brzucha, niedociśnienie), przecieki okołooperacyjne przy wypisie, śmiertelność okołooperacyjna, śmiertelność 30-dniowa, 30-dniowe powikłania medyczne lub chirurgiczne, 30-dniowy wskaźnik reinterwencji, 30 -dni funkcji nerek.