Ablation personnalisée de la fibrillation auriculaire persistante : l'essai PeAF-by-LAWT (PeAF-by-LAWT)

L'isolement des veines pulmonaires (IVP) reste la pierre angulaire de toutes les stratégies de traitement par cathéter dans la fibrillation auriculaire (FA). Actuellement, l'IVP est recommandée (indication de classe IA) après échec ou intolérance à un antiarythmique de classe I ou III (AAD) pour améliorer les symptômes, soit dans la FA paroxystique (PaAF) soit dans la FA persistante (PeAF). Cependant, le PVI peut également être considéré comme un traitement de première intention pour obtenir un contrôle du rythme, en particulier dans les cas où une cardiomyopathie induite par la tachycardie est suspectée, une circonstance probablement plus liée à une charge de FA plus élevée ou PeAF.

Le PVI s'est avéré efficace dans le traitement du PeAF, bien que les résultats d'ablation à long terme aient été significativement moins satisfaisants que dans le PaAF. Dans une méta-analyse récente, le PVI dans PeAF a atteint une survie sans arythmie à 12 mois de 66,7 %, avec > 80 % des patients hors AAD. D'autres stratégies d'ablation combinant PVI et ablation de substrat supplémentaire (ablation linéaire et/ou ablation par électrogramme auriculaire fractionné complexe) n'ont pas été en mesure de démontrer de meilleurs résultats que le PVI seul.

D'autre part, les progrès récents à la fois dans la technologie et les protocoles d'ablation ont entraîné une amélioration considérable des résultats après PVI. L'introduction de cathéters à détection de force de contact, de nouvelles estimations de la taille des lésions [ablation index (AI) ou indice de taille des lésions, et le fait d'assurer la contiguïté des lésions (distance inter-lésion ≤ 6 mm) ont nettement amélioré la survie sans arythmie après PVI , notamment au PaAF.

L'étude clinique CLOSE a analysé l'utilité de l'indice d'ablation (IA), une nouvelle formule développée pour évaluer l'effet en temps réel de l'administration de RF et améliorer les taux de PVI, avec 91,3 % des patients exempts de FA/AT/flutter auriculaire (AFL ) à 12 mois de suivi. Le protocole CLOSE ciblait une distance interlésionnelle (ILD) de 6 mm et AI ≥ 400 à la paroi postérieure et ≥ 550 à la paroi antérieure. Récemment, Hussein et al. ont démontré que l'utilisation de l'IVP guidée par l'IA seule réalisée avec de l'énergie radiofréquence dans un modèle d'ablation circonférentielle à large zone (WACA) point par point selon le protocole CLOSE permet d'obtenir de bons résultats cliniques chez les patients atteints de FA persistante à 12 mois de suivi. Enfin, une stratégie PVI plus récente et personnalisée, visant les lésions contiguës avec un titrage de l'IA en fonction de l'épaisseur locale de la paroi auriculaire gauche (LAWT) selon la tomographie cardiaque multidétecteur (MDCT), a démontré une survie sans arythmie > 95 % à 12 mois au PaAF.

À ce jour, il n'existe aucune étude randomisée sur l'ablation de la FA persistante comparant les résultats des procédures PVI seules réalisées avec un protocole d'ablation personnalisé qui utilise les informations sur l'épaisseur de la paroi auriculaire gauche (LAWT), par rapport au protocole CLOSE.

Les enquêteurs ont émis l'hypothèse que PeAF-by-LAWT, un protocole personnalisé qui utilise un cathéter à force de contact, un générateur de radiofréquence (RF) multicanal et des informations LAWT intégrées pour adapter la cible de l'indice d'ablation (AI) au LAWT sous-jacent, est sûr, tout en montrant au moins la même efficacité et une meilleure efficience que le protocole CLOSE pour l'ablation de la FA persistante.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé à deux bras, en simple aveugle, monocentrique. L'étude sera menée dans un hôpital tertiaire avec une équipe d'électrophysiologie composée d'investigateurs qualifiés ayant une expérience avérée dans l'ablation de la fibrillation auriculaire.