Metformine en tant que thérapie neuroprotectrice pour le glaucome - Un essai contrôlé randomisé

125 patients atteints de POAG présentant un amincissement progressif de la RNFL/GCIPL par TPA ou GPA dans au moins un œil seront recrutés consécutivement au Centre Ophtalmologique de l'Université de Hong Kong, Hôpital Grantham, après avoir obtenu un consentement éclairé écrit lors de la visite de dépistage. Toutes les investigations seront réalisées au Centre Ophtalmologique de l'Université de Hong Kong. L'étude sera menée conformément aux normes éthiques énoncées dans la Déclaration d'Helsinki de 2013 et en respectant les Bonnes Pratiques Cliniques. Ils subiront un examen clinique, une tonométrie d'applanation de Goldmann (GAT), une imagerie OCT de la RNFL et une périmétrie lors des visites de dépistage, de référence et de suivi. Le POAG est défini par des yeux avec des angles ouverts à la gonioscopie en chambre noire et des lésions glaucomateuses de la papille optique (bourrelet neuro-rétinien rétréci, défauts de la RNFL et excavation papillaire), avec ou sans défauts du champ visuel, et sans contact irido-trabéculaire supérieur à 180 degrés par OCT du segment antérieur en chambre noire.

Les patients seront répartis aléatoirement selon un ratio 1:1 pour recevoir, deux fois par jour, 750 mg de metformine orale (soit 1500 mg/jour) ou un placebo oral d'apparence identique. Les investigateurs et les patients seront en aveugle quant à l'attribution du traitement. La randomisation avec stratification par âge, sexe, MD du champ visuel, équivalent sphérique, mesure moyenne de la PIO sur les 3 dernières années et nombre de médicaments contre le glaucome sera effectuée à l'aide du programme informatique open source MinimPy. Les patients et les investigateurs ignoreront les attributions de traitement et n'auront pas accès à la séquence ou aux codes de randomisation. Les comprimés de metformine et de placebo seront d'apparence identique et uniformément conditionnés. L'imagerie OCT de la RNFL et les tests du champ visuel seront réalisés à l'inclusion, à 1 mois, 4 mois, puis tous les 2 mois jusqu'à 24 mois, avec deux mesures OCT et du champ visuel répétées à l'inclusion, à 1 mois et à 24 mois. L'observance de l'utilisation de la metformine/placebo orale sera évaluée en examinant les plaquettes de metformine/placebo ouvertes et non ouvertes à chaque visite de suivi.

L'examen clinique incluant la mesure de l'acuité visuelle, la biomicroscopie au lampe à fente des segments antérieur et postérieur, et la mesure de la PIO seront effectués lors du dépistage, à l'inclusion et à toutes les visites de suivi. La gonioscopie par indentation en chambre noire, l'imagerie OCT du segment antérieur, les mesures de la longueur axiale et de l'épaisseur cornéenne centrale (ECC), et la réfraction seront réalisées lors du dépistage et de la dernière visite de suivi. L'hystérèse cornéenne sera mesurée à la visite d'inclusion à l'aide de l'Ocular Response Analyzer (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, USA). Un examen du fond d'œil sous dilatation sera effectué à la visite d'inclusion puis annuellement. Le test de dépistage cognitif de Montréal sera administré lors de la visite de dépistage. Les patients avec un score ≤25 seront exclus.

L'imagerie RNFL/GCIPL sera réalisée avec un OCT à source balayée (Triton OCT, Topcon, Japon) en utilisant un balayage grand champ couvrant la région parapapillaire et la macula (512x256 pixels sur 12x9mm²). Les balayages avec une intensité du signal <40 (recommandation du fabricant), des artefacts de mouvement, un mauvais centrage, des erreurs de segmentation de la RNFL ou des données manquantes (ex: clignement) sont rejetés avec un nouveau balayage effectué lors de la même visite. L'épaisseur moyenne de la RNFL sera mesurée pour l'analyse du critère de jugement principal (c'est-à-dire le taux de changement de l'épaisseur moyenne de la RNFL). Pour identifier les patients présentant un amincissement progressif de la RNFL/GCIPL pour l'inclusion dans l'étude, les données d'épaisseur RNFL/GCIPL des pixels individuels dans les cartes d'épaisseur RNFL/GCIPL séries avant le moment du recrutement seront exportées pour l'analyse TPA. L'algorithme du TPA a été décrit. Brièvement, le TPA effectue une analyse de régression linéaire pixel par pixel entre l'épaisseur de la RNFL et le temps pour évaluer l'amincissement progressif de la RNFL après enregistrement et alignement des balayages OCT série dans les localisations rétiniennes correspondantes d'un œil. Pour minimiser les erreurs de type I consécutives aux tests multiples dans un œil, les cartes d'épaisseur de la RNFL seront condensées de 512x256 pixels à 128x64 superpixels avec un taux de fausses découvertes (FDR) contrôlé à 5% (un FDR de 5% suggère que 5% des superpixels détectés avec une pente négative significative entre l'épaisseur de la RNFL et le temps seraient des faux positifs). Un amincissement progressif de la RNFL/GCIPL est défini lorsqu'il y a ≥20 superpixels contigus avec une tendance négative significative pendant au moins deux visites consécutives. Les patients présentant un amincissement progressif de la RNFL/GCIPL détecté par TPA ou GPA (Carl Zeiss Meditec) dans au moins un œil seront invités à participer à l'étude.

La périmétrie sera réalisée avec le Humphrey Field Analyzer 3 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) en utilisant le programme standard 24-2 SITA. Un test de champ visuel fiable présente des pertes de fixation <20% et un taux de faux positifs <15%. Les yeux avec des résultats de test non fiables subiront des tests répétés lors de la même visite. Définition de la progression du champ visuel La progression du champ visuel est identifiée lorsqu'il y a ≥3 points montrant un changement significatif par rapport à 2 examens de référence pendant au moins 3 tests consécutifs (c'est-à-dire "progression probable" dans l'Analyse de Progression Guidée) selon les critères de l'EMGT.