Cartographie du rythme in silico pour optimiser l'ablation de la tachycardie ventriculaire

L'ablation par cathéter de la tachycardie ventriculaire (TV) nécessite le plus souvent l'identification des sites de sortie des isthmes diastoliques à conduction lente associés aux tissus infarcis qui sont essentiels pour maintenir l'arythmie réentrante. La cartographie du rythme est une technique qui identifie les sites de sortie en faisant correspondre le QRS de l'électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations enregistré des battements stimulés par cathéter à différents emplacements du myocarde avec le QRS de la TV clinique. Lorsqu'une forte corrélation entre les morphologies QRS est trouvée, on pense que le battement stimulé se situe au niveau du site de sortie VT, aidant à guider l'ablation. Les procédures impliquent donc de déplacer méthodologiquement le cathéter vers plusieurs emplacements (accessibles) pour produire une carte de rythme. Malheureusement, la procédure est intrinsèquement limitée pour les raisons suivantes :

i) Cartes de surface - Le plus souvent, les sites de stimulation sont limités à l'endocarde (où l'accès au cathéter est le plus facile). Par conséquent, l'identification des TV avec un substrat intramural ou épicardique peut être difficile, avec des cartes de rythme trompeuses et/ou difficiles à interpréter.

ii) Basse résolution - En raison des contraintes de temps et des difficultés pratiques de manipulation du cathéter, les sites de la carte de rythme sont souvent dispersés (généralement 40 à 60 sites distincts). Dans les TV structurelles complexes, avec de multiples circuits anatomiques possibles à travers la cicatrice, il est souvent difficile d'identifier avec précision à partir de la carte le site de sortie de l'isthme pertinent responsable de la TV clinique présentée.

iii) Induction TV - La cartographie du rythme nécessite généralement l'induction TV pendant la procédure, ce qui prend du temps et comporte un risque inhérent (~ 80 % des TV induites dans les cardiopathies ischémiques (IHD) sont soit non soutenues, soit non tolérées sur le plan hémodynamique), mais l'induction de la TV clinique exacte elle-même est souvent difficile.

Une approche pré-procédurale non invasive capable de générer des cartes de rythme personnalisées tridimensionnelles précises et à haute résolution qui sont en corrélation avec la TV clinique présentée sans nécessiter d'induction TV révolutionnerait ainsi la planification, l'orientation, la sécurité et l'efficacité de l'ablation TV .

Deux études récentes ont démontré l'utilité d'effectuer une carte de rythme basée sur la comparaison avec les électrogrammes (EGM) stockés du défibrillateur automatique implanté (ICD) de la TV clinique. La première étude a initialement démontré que les EGM ICD stockés permettent de différencier le VT clinique des autres VT, et leur utilisation ultérieure dans la cartographie du rythme peut être utile pour identifier le site de sortie du VT. Plus récemment, il a été démontré de manière prospective que la cartographie du rythme des TV cliniques non inductibles basée sur les EGM du DAI est réalisable et a entraîné une plus grande liberté de TV récurrente, par rapport au ciblage uniquement des TV inductibles.

Les chercheurs ont récemment publié un pipeline pour créer un modèle torso-cardiaque entier basé sur l'image spécifique au patient pour effectuer une cartographie virtuelle («in silico») du rythme. L'approche crée une carte de rythme 3D haute résolution qui identifie avec succès le site de sortie d'une TV induite (simulée) dans le même modèle, en utilisant à la fois les données ECG 12 dérivations simulées et ICD EGM dérivées de l'épisode TV simulé. Ici, il a été démontré : 1) l'importance de créer une carte de rythme dense et entièrement transmurale (3D) pour permettre la différenciation des substrats épicardique vs endocardique ; 2) que la précision de l'identification du site de sortie pourrait être améliorée en considérant plusieurs vecteurs de détection EGM, par ex. à partir d'appareils de resynchronisation cardiaque multipolaire (CRT-D) avec des électrodes épicardiques supplémentaires. Développé sur des données simulées, ce flux de travail nécessite maintenant une validation complète avec des données cliniques de patients en ablation, comme proposé ici, et un affinement des algorithmes méthodologiques.