Mapeamento de estimulação in silico para otimizar a ablação de taquicardia ventricular

A ablação por cateter de taquicardia ventricular (TV) mais frequentemente requer a identificação de locais de saída de istmos diastólicos de condução lenta associados a tecido infartado que são críticos para sustentar a arritmia reentrante. O mapeamento de estimulação é uma técnica que identifica os locais de saída comparando o QRS do eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações registrado de batimentos estimulados por cateter em diferentes locais do miocárdio com o QRS da TV clínica. Quando uma alta correlação entre as morfologias do QRS é encontrada, acredita-se que o batimento cardíaco esteja no local de saída da TV, ajudando a guiar a ablação. Os procedimentos envolvem, portanto, mover metodologicamente o cateter para vários locais (acessíveis) para produzir um mapa de ritmo. Infelizmente, o procedimento é inerentemente limitado devido aos seguintes motivos:

i) Mapas de superfície - Na maioria das vezes, os locais de estimulação são limitados ao endocárdio (onde o acesso ao cateter é mais fácil). Consequentemente, a identificação de TVs com um substrato intramural ou epicárdico pode ser desafiadora, com erros de interpretação e/ou dificuldade na obtenção de mapas de ritmo.

ii) Baixa resolução - devido a pressões de tempo e dificuldades práticas na manipulação do cateter, os locais do mapa de ritmo são frequentemente localizados de forma esparsa (normalmente 40-60 locais separados). Em TVs estruturais complexas, com múltiplos circuitos anatômicos possíveis através da cicatriz, muitas vezes é difícil identificar com precisão no mapa o local de saída do istmo relevante responsável pela TV clínica apresentada.

iii) Indução de TV - O mapeamento de estimulação geralmente requer indução de TV durante o procedimento, que é demorado e acarreta risco inerente (~80% das TVs induzidas na doença isquêmica do coração (DIC) não são mantidas ou não são toleradas hemodinamicamente), mas a indução da TV clínica exata em si é muitas vezes desafiadora.

Uma abordagem pré-procedimento não invasiva capaz de gerar mapas de ritmo tridimensionais personalizados precisos e de alta resolução que se correlacionam com a apresentação clínica de TV sem a necessidade de indução de TV revolucionaria o planejamento, orientação, segurança e eficácia da ablação de TV .

Dois estudos recentes demonstraram a utilidade de realizar um mapa de ritmo com base na comparação com eletrogramas (EGMs) armazenados de cardioversor desfibrilador implantado (CDI) da TV clínica. O primeiro estudo demonstrou inicialmente que EGMs ICD armazenados permitem a diferenciação da TV clínica de outras TVs, e seu uso subsequente no mapeamento de ritmo pode ser útil para identificar o local de saída da TV. Mais recentemente, foi demonstrado prospectivamente que o mapeamento de ritmo de TVs clínicas não induzíveis com base em EGMs de CDI é viável e resultou em maior ausência de TV recorrente, em comparação com o direcionamento apenas de TVs induzíveis.

Os investigadores publicaram recentemente um pipeline para a criação de um modelo torso-cardíaco completo baseado em imagens específicas do paciente para realizar o mapeamento de ritmo virtual ('in silico'). A abordagem cria um mapa de ritmo 3D de alta resolução que identifica com sucesso o local de saída de uma TV induzida (simulada) dentro do mesmo modelo, usando dados simulados de ECG de 12 derivações e ICD EGM derivados do episódio de TV simulado. Aqui, foi demonstrado: 1) a importância de criar um mapa de ritmo denso e totalmente transmural (3D) para permitir a diferenciação de substratos epicárdicos versus endocárdicos; 2) que a precisão da identificação do local de saída pode ser aumentada considerando vários vetores de detecção de EGM, por exemplo de dispositivos multipolares de ressincronização cardíaca (CRT-D) com eletrodos epicárdicos adicionais. Desenvolvido em dados simulados, esse fluxo de trabalho agora requer validação completa com dados clínicos de pacientes de ablação, conforme proposto aqui, e refinamento de algoritmos metodológicos.