In Silico Pace Mapping pro optimalizaci ablace ventrikulární tachykardie

Katetrizační ablace ventrikulární tachykardie (VT) nejčastěji vyžaduje identifikaci výstupních míst pomalu vedoucích diastolických isthmů spojených s infarktovou tkání, která jsou kritická pro udržení reentrantní arytmie. Mapování tempa je technika, která identifikuje výstupní místa porovnáním zaznamenaných QRS 12svodového elektrokardiogramu (EKG) QRS tepů stimulovaných katetrem v různých místech myokardu s QRS klinické VT. Když je nalezena vysoká korelace mezi morfologiemi QRS, má se za to, že stimulovaný tep leží v místě výstupu VT, což pomáhá vést ablaci. Postupy tedy zahrnují metodologické přemístění katétru na více (dostupných) míst za účelem vytvoření mapy tempa. Bohužel postup je ze své podstaty omezený z následujících důvodů:

i) Povrchové mapy – Stimulační místa jsou nejčastěji omezena na endokard (kde je přístup k katétru nejsnazší). V důsledku toho může být identifikace VT s intramurálním nebo epikardiálním substrátem náročná, protože se získávají zavádějící a/nebo obtížně interpretovatelné mapy tempa.

ii) Nízké rozlišení – Kvůli časové tísni a praktickým obtížím při manipulaci s katetrem jsou místa s kardiomapovými mapami často umístěna řídce (typicky 40-60 samostatných míst). U komplexních strukturálních VT s více možnými anatomickými okruhy přes jizvu je často náročné přesně identifikovat z mapy relevantní výstupní místo isthmu zodpovědné za přítomnou klinickou VT.

iii) Indukce VT – Mapování tempa obvykle vyžaduje indukci VT během výkonu, což je časově náročné a s sebou nese přirozené riziko (~80 % indukovaných VT u ischemické choroby srdeční (ICHS) buď nepřetrvává, nebo není hemodynamicky tolerováno), ale samotná indukce přesné klinické VT je často náročná.

Neinvazivní předprocedurální přístup, který je schopen generovat přesné 3-rozměrné personalizované mapy tempa s vysokým rozlišením, které korelují s aktuální klinickou VT bez nutnosti indukce VT, by tak způsobil revoluci v plánování, vedení, bezpečnosti a účinnosti ablace VT. .

Dvě nedávné studie prokázaly užitečnost provádění mapy tempa založené na srovnání s uloženými elektrogramy implantovaného kardioverteru defibrilátoru (ICD) (EGM) klinické VT. První studie zpočátku prokázala, že uložené ICD EGM umožňují odlišení klinické VT od jiných VT a jejich následné použití při mapování tempa může být užitečné pro identifikaci místa výstupu VT. Nedávno se prospektivně ukázalo, že mapování tempa neindukovatelných klinických VT na základě ICD EGM je proveditelné a vedlo k vyšší absenci rekurentní VT ve srovnání se zaměřením pouze na indukovatelné VT.

Vyšetřovatelé nedávno publikovali postup pro vytvoření modelu celého trupu a srdce založeného na snímku pro pacienta, aby bylo možné provádět virtuální („in silico“) mapování tempa. Tento přístup vytváří 3D mapu tempa s vysokým rozlišením, která úspěšně identifikuje místo výstupu indukované (simulované) VT v rámci stejného modelu pomocí simulovaného 12svodového EKG a dat ICD EGM odvozených ze simulované epizody VT. Zde bylo prokázáno: 1) důležitost vytvoření husté, plně transmurální (3D) mapy tempa, která umožní diferenciaci epikardiálních a endokardiálních substrátů; 2) že přesnost identifikace místa výstupu by mohla být zvýšena zvážením více vektorů snímání EGM, např. z multipolárních zařízení pro resynchronizaci srdce (CRT-D) s přídavnými epikardiálními elektrodami. Tento pracovní postup, který byl vyvinut na simulovaných datech, nyní vyžaduje plnou validaci s klinickými daty od pacientů s ablací, jak je zde navrženo, a upřesnění metodologických algoritmů.