Mapeo de ritmo in silico para optimizar la ablación de taquicardia ventricular

La ablación con catéter de la taquicardia ventricular (TV) requiere con mayor frecuencia la identificación de los sitios de salida de los istmos diastólicos de conducción lenta asociados con el tejido infartado que son fundamentales para mantener la arritmia de reentrada. El mapeo del ritmo es una técnica que identifica los sitios de salida haciendo coincidir el QRS del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones registrado de latidos estimulados por catéter en diferentes ubicaciones miocárdicas con el QRS de la TV clínica. Cuando se encuentra una alta correlación entre las morfologías del QRS, se cree que el latido estimulado se encuentra en el sitio de salida de la TV, lo que ayuda a guiar la ablación. Por lo tanto, los procedimientos implican mover metodológicamente el catéter a múltiples ubicaciones (accesibles) para producir un mapa de ritmo. Desafortunadamente, el procedimiento es inherentemente limitado debido a las siguientes razones:

i) Mapas de superficie: en la mayoría de los casos, los sitios de marcapasos se limitan al endocardio (donde el acceso al catéter es más fácil). En consecuencia, la identificación de TV con un sustrato intramural o epicárdico puede ser un desafío, ya que se obtienen mapas de ritmo engañosos y/o difíciles de interpretar.

ii) Baja resolución: debido a las presiones de tiempo y las dificultades prácticas en la manipulación del catéter, los sitios del mapa de ritmo a menudo están escasamente ubicados (típicamente 40-60 sitios separados). En las TV estructurales complejas, con múltiples circuitos anatómicos posibles a través de la cicatriz, a menudo es un desafío identificar con precisión en el mapa el sitio de salida del istmo relevante responsable de la TV clínica que se presenta.

iii) Inducción de TV: el mapeo de ritmo generalmente requiere la inducción de TV durante el procedimiento, lo que requiere mucho tiempo y conlleva un riesgo inherente (~80% de las TV inducidas en la cardiopatía isquémica (CI) no son sostenidas o no se toleran hemodinámicamente), pero la inducción de la TV clínica exacta en sí misma suele ser un desafío.

Un enfoque previo al procedimiento no invasivo que sea capaz de generar mapas de ritmo personalizados tridimensionales de alta resolución precisos que se correlacionen con la TV clínica actual sin necesidad de inducción de TV revolucionaría así la planificación, la orientación, la seguridad y la eficacia de la ablación de TV .

Dos estudios recientes han demostrado la utilidad de realizar un mapa de ritmo basado en la comparación con los electrogramas (EGM) almacenados del desfibrilador cardioversor implantado (DCI) de la TV clínica. El primer estudio demostró inicialmente que los EGM del DAI almacenados permiten diferenciar la TV clínica de otras TV, y su uso posterior en el mapeo del ritmo puede ser útil para identificar el sitio de salida de la TV. Más recientemente, se ha demostrado prospectivamente que el mapeo del ritmo de las TV clínicas no inducibles basado en EGM de ICD es factible y dio como resultado una mayor ausencia de TV recurrente, en comparación con el objetivo solo de las TV inducibles.

Los investigadores han publicado recientemente una tubería para crear un modelo de torso cardíaco completo basado en imágenes específicas del paciente para realizar un mapeo de ritmo virtual ("in silico"). El enfoque crea un mapa de ritmo 3D de alta resolución que identifica con éxito el sitio de salida de una TV inducida (simulada) dentro del mismo modelo, utilizando datos de ECG de 12 derivaciones simulados y EGM de ICD derivados del episodio de TV simulado. Aquí, se demostró: 1) la importancia de crear un mapa de ritmo denso, completamente transmural (3D) para permitir la diferenciación de sustratos epicárdicos y endocárdicos; 2) que la precisión de la identificación del sitio de salida podría mejorarse considerando múltiples vectores de detección de EGM, p. de dispositivos multipolares de resincronización cardiaca (TRC-D) con electrodos epicárdicos adicionales. Desarrollado sobre datos simulados, este flujo de trabajo ahora requiere una validación completa con datos clínicos de pacientes de ablación, como se propone aquí, y el refinamiento de los algoritmos metodológicos.