Mappatura del ritmo in silico per ottimizzare l'ablazione della tachicardia ventricolare

L'ablazione transcatetere della tachicardia ventricolare (TV) richiede più frequentemente l'identificazione dei siti di uscita degli istmi diastolici a conduzione lenta associati al tessuto infartuato che sono fondamentali per sostenere l'aritmia da rientro. La mappatura del ritmo è una tecnica che identifica i siti di uscita confrontando il QRS dell'elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni registrato dei battiti stimolati dal catetere in diverse sedi del miocardio con il QRS della TV clinica. Quando viene rilevata un'elevata correlazione tra le morfologie del QRS, si ritiene che il battito stimolato si trovi nel sito di uscita della TV, aiutando a guidare l'ablazione. Le procedure comportano quindi lo spostamento metodologico del catetere in più posizioni (accessibili) per produrre una mappa del ritmo. Purtroppo la procedura è intrinsecamente limitata a causa dei seguenti motivi:

i) Mappe di superficie - Molto spesso, i siti di stimolazione sono limitati all'endocardio (dove l'accesso al catetere è più facile). Di conseguenza, l'identificazione di TV con un substrato intramurale o epicardico può essere impegnativa, con l'ottenimento di mappe di ritmo fuorvianti e/o difficili da interpretare.

ii) Bassa risoluzione - A causa dei tempi ristretti e delle difficoltà pratiche nella manipolazione del catetere, i siti della pace map sono spesso scarsamente localizzati (tipicamente 40-60 siti separati). Nelle TV strutturali complesse, con molteplici possibili circuiti anatomici attraverso la cicatrice, è spesso difficile identificare con precisione dalla mappa il sito di uscita dell'istmo rilevante responsabile della TV clinica che si presenta.

iii) Induzione di TV - La mappatura della stimolazione di solito richiede l'induzione di TV durante la procedura, che richiede tempo e comporta un rischio intrinseco (circa l'80% delle TV indotte nella cardiopatia ischemica (IHD) non sono sostenute o non sono tollerate emodinamicamente), ma l'induzione dell'esatta TV clinica stessa è spesso difficile.

Un approccio pre-procedurale non invasivo, in grado di generare mappe di ritmo personalizzate tridimensionali accurate e ad alta risoluzione che si correlano con la VT clinica presente senza la necessità di induzione di VT, rivoluzionerebbe quindi la pianificazione, l'orientamento, la sicurezza e l'efficacia dell'ablazione di VT .

Due studi recenti hanno dimostrato l'utilità dell'esecuzione di una mappa del ritmo basata sul confronto con gli elettrogrammi (EGM) di un defibrillatore cardioverter impiantato (ICD) memorizzati della TV clinica. Il primo studio ha inizialmente dimostrato che gli EGM ICD memorizzati consentono di differenziare la TV clinica da altre TV e il loro successivo utilizzo nella mappatura del pacing può essere utile per identificare il sito di uscita della TV. Più recentemente, è stato dimostrato in modo prospettico che la mappatura del ritmo di TV cliniche non inducibili basata su EGM ICD è fattibile e ha portato a una maggiore libertà da TV ricorrenti, rispetto al targeting solo di TV inducibili.

I ricercatori hanno recentemente pubblicato una pipeline per la creazione di un modello torso-cardiaco basato su immagini specifiche del paziente per eseguire la mappatura del ritmo virtuale ("in silico"). L'approccio crea una mappa del ritmo 3D ad alta risoluzione che identifica correttamente il sito di uscita di una TV indotta (simulata) all'interno dello stesso modello, utilizzando sia i dati simulati dell'ECG a 12 derivazioni che quelli dell'ICD EGM derivati ​​dall'episodio simulato di TV. Qui, è stato dimostrato: 1) l'importanza di creare una mappa del ritmo densa, completamente transmurale (3D) per consentire la differenziazione dei substrati epicardici rispetto a quelli endocardici; 2) che l'accuratezza dell'identificazione del sito di uscita potrebbe essere migliorata considerando più vettori di rilevamento EGM, ad es. da dispositivi di risincronizzazione cardiaca multipolare (CRT-D) con elettrodi epicardici aggiuntivi. Sviluppato su dati simulati, questo flusso di lavoro richiede ora la piena convalida con i dati clinici dei pazienti sottoposti ad ablazione, come qui proposto, e il perfezionamento degli algoritmi metodologici.