In Silico Pace Mapping для оптимизации аблации желудочковой тахикардии

Катетерная аблация желудочковой тахикардии (ЖТ) чаще всего требует определения мест выхода медленнопроводящих диастолических перешейков, связанных с инфарктной тканью, которые имеют решающее значение для поддержания реципрокной аритмии. Картирование кардиостимуляции — это метод, который идентифицирует места выхода путем сопоставления записанных комплексов QRS электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях катетерных ритмов в различных местах миокарда с комплексами QRS клинической ЖТ. Когда обнаруживается высокая корреляция между морфологией QRS, считается, что стимулированные сокращения лежат в месте выхода VT, помогая направлять аблацию. Таким образом, процедуры методологически включают перемещение катетера в несколько (доступных) мест для создания карты ритма. К сожалению, процедура по своей сути ограничена по следующим причинам:

i) Карты поверхности. Чаще всего места стимуляции ограничиваются эндокардом (где доступ к катетеру проще всего). Следовательно, идентификация ЖТ с интрамуральным или эпикардиальным субстратом может быть сложной, поскольку получаются вводящие в заблуждение и/или трудно интерпретируемые карты ритма.

ii) Низкое разрешение. Из-за нехватки времени и практических трудностей при манипуляциях с катетером места на карте ритма часто располагаются редко (обычно 40-60 отдельных участков). При сложных структурных ЖТ с множественными возможными анатомическими цепями через рубец часто бывает сложно точно определить по карте соответствующее место выхода перешейка, ответственное за клиническую ЖТ.

iii) Индукция ЖТ — картирование кардиостимуляции обычно требует индукции ЖТ во время процедуры, которая занимает много времени и сопряжена с неотъемлемым риском (~ 80% индуцированных ЖТ при ишемической болезни сердца (ИБС) либо неустойчивы, либо гемодинамически не переносятся), но индукция точной клинической ЖТ часто является сложной задачей.

Таким образом, неинвазивный, предоперационный подход, способный генерировать точные трехмерные персонализированные карты ритма с высоким разрешением, которые коррелируют с представленной клинической ЖТ без необходимости индукции ЖТ, произвел бы революцию в планировании, руководстве, безопасности и эффективности аблации ЖТ. .

Два недавних исследования продемонстрировали полезность составления карты ритма на основе сравнения с сохраненными электрограммами (ЭГМ) имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) клинической ЖТ. Первое исследование изначально продемонстрировало, что сохраненные ЭГМ ИКД позволяют дифференцировать клиническую ЖТ от других ЖТ, и их последующее использование для картирования кардиостимуляции может быть полезным для определения места выхода ЖТ. Совсем недавно было проспективно показано, что картирование ритма неиндуцируемых клинических ЖТ на основе ЭГМ ИКД осуществимо и приводит к большей свободе от рецидивирующих ЖТ по сравнению с нацеливанием только на индуцируемые ЖТ.

Исследователи недавно опубликовали конвейер для создания модели всего туловища и сердца на основе изображений для конкретного пациента для выполнения виртуального («in silico») картирования ритма. Подход создает трехмерную карту кардиостимуляции с высоким разрешением, которая успешно идентифицирует место выхода индуцированной (имитированной) ЖТ в рамках одной и той же модели, используя как смоделированные данные ЭКГ в 12 отведениях, так и данные ЭГМ ИКД, полученные из смоделированного эпизода ЖТ. Здесь было продемонстрировано: 1) важность создания плотной, полностью трансмуральной (3D) карты ритма, позволяющей дифференцировать эпикардиальные и эндокардиальные субстраты; 2) что точность идентификации места выхода может быть повышена за счет рассмотрения нескольких векторов восприятия ЭГМ, например. от мультиполярных устройств сердечной ресинхронизации (CRT-D) с дополнительными эпикардиальными электродами. Этот рабочий процесс, разработанный на смоделированных данных, теперь требует полной проверки клиническими данными пациентов, подвергшихся аблации, как предлагается здесь, и уточнения методологических алгоритмов.