L'impact de la thérapie du rythme "de première intention" sur la progression de la FA (PROGRESSIVE-AF)

Objectif du projet : La fibrillation auriculaire est un fardeau majeur pour les systèmes de santé. Les coûts actuels de la prise en charge de la FA ont été estimés à 2,7 % des dépenses annuelles totales en soins de santé. Une proportion importante de ces dépenses résulte des coûts directs associés à l'hospitalisation et aux soins de courte durée. L'étude EARLY-AF financée par CANet visait à déterminer si l'intervention invasive précoce entraînait une diminution significative (c.-à-d. > 20 %) réduction de la récurrence des arythmies et de l'utilisation des soins de santé à un an de suivi. L'étude PROGRESSIVE AF vise à évaluer l'effet à long terme d'une intervention invasive précoce sur la progression de la maladie et l'utilisation des soins de santé.

Contexte du projet : La fibrillation auriculaire (FA) est une maladie chronique progressive caractérisée par des exacerbations et des rémissions. Au début, la FA est déclenchée par un ou plusieurs foyers ectopiques dans les oreillettes et se perpétue via des micro-circuits réentrants dans le corps auriculaire ou à la jonction veineuse pulmonaire-oreillette gauche. Avec des épisodes récurrents, les oreillettes subissent un remodelage électrique, contractile et structurel entraînant une plus grande prédisposition à une arythmie soutenue. Cela se traduit par la progression de la FA accidentelle et paroxystique (auto-terminante) en FA persistante (FA nécessitant une intervention pour l'arrêter) et finalement à la FA permanente (FA récurrente d'une durée > 1 an pour laquelle la cardioversion a échoué). Bien que les médicaments anti-arythmiques (AAD) restent le traitement de "première ligne", ces médicaments n'ont qu'une efficacité modeste pour maintenir le rythme sinusal à long terme. De plus, ces agents sont associés à d'importants effets secondaires non cardiaques (par ex. insuffisance cardiaque ou toxicité organique), ainsi que le potentiel de pro-arythmie (c.-à-d. propension accrue aux arythmies malignes). À l'inverse, plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré que l'ablation par cathéter est supérieure à la pharmacothérapie pour maintenir le rythme sinusal lorsque les AAD ont été inefficaces, sont contre-indiqués ou ne peuvent être tolérés.

Alors que les preuves à ce jour ont démontré la supériorité universelle de l'ablation sur la thérapie AAD, ces études se sont concentrées sur des patients médicalement réfractaires atteints de formes plus avancées de FA. Bien qu'il ait été postulé qu'une intervention invasive précoce avec ablation par cathéter peut être bénéfique, cette affirmation reste seulement génératrice d'hypothèses. À ce titre, nous avons entrepris le programme EARLY-AF financé par CANet. Cette collaboration multicentrique visait à déterminer si une approche invasive précoce centrée sur l'IVP à base de cryoballon était associée à un effet significatif (c.-à-d. > 20 %) de réduction des épisodes d'arythmie, des symptômes de FA et de l'utilisation des soins de santé à un an de suivi (c'est-à-dire la définition standard du succès, telle que préconisée par la Heart Rhythm Society).

Ces dernières années, l'attention s'est tournée vers l'efficacité à plus long terme et les résultats de sécurité, en se concentrant davantage sur la durabilité des procédures d'ablation par cathéter. Étant donné que l'ablation par cathéter est proposée à des patients relativement jeunes et en bonne santé comme approche de traitement de première ligne, une évaluation complète de l'efficacité clinique à long terme est particulièrement importante pour une prise de décision éclairée. De plus, une compréhension globale des effets en aval de l'ablation éclaire grandement l'évaluation du rapport coût-efficacité des procédures d'ablation invasives de la FA.

Le projet PROGRESSIVE AF vise à tirer parti de l'infrastructure établie avec l'étude EARLY-AF pour déterminer si une approche invasive de première intention peut modifier les changements pathoanatomiques progressifs associés à la FA et, par extension, modifier la trajectoire de la maladie (c. réduction de la progression vers la FA persistante). Le but de la présente demande est d'entreprendre une étude de suivi de 3 ans afin de mieux comprendre : 1) l'histoire naturelle de la FA (par ex. progression de la maladie), 2) la capacité relative des deux approches thérapeutiques de « première ligne » à modifier la progression de la maladie (par ex. AAD par rapport à l'isolement de la veine pulmonaire), 3) l'utilisation des soins de santé à plus long terme associée à ces deux approches de traitement de première intention, 4) l'impact à plus long terme de ces approches de première intention sur les résultats rapportés par les patients.

Hypothèse du projet, question(s) de recherche et objectifs :

La majorité des études démontrant la supériorité de l'ablation par cathéter sur le traitement médicamenteux anti-arythmique se sont concentrées sur des patients médicalement réfractaires. Cette conception présélectionne un groupe dans lequel la thérapie médicale s'est avérée être une thérapie inefficace, et pèse le bénéfice de manière significative vers le bras d'ablation. À ce jour, on ne sait pas si le bénéfice de l'ablation par cathéter sera aussi substantiel lorsqu'elle est administrée avant l'échec du médicament (c'est-à-dire en tant que stratégie d'ablation de « première ligne »). De plus, on ne sait pas si l'ablation "de première ligne" peut modifier l'histoire naturelle de la fibrillation auriculaire.

Hypothèse du projet : Nous émettons l'hypothèse qu'une intervention précoce avec le cryoballon en tant que traitement de « première ligne » modifiera favorablement l'histoire naturelle de la FA par rapport à une approche de traitement médicamenteux antiarythmique de « première ligne ». Plus précisément, nous émettons l'hypothèse que l'ablation de « première intention » entraînera une absence accrue d'arythmie récurrente, une réduction du besoin d'intervention pharmacologique ou invasive, une réduction de l'utilisation de l'hôpital en raison de symptômes causés par des arythmies auriculaires documentées, ainsi qu'une réduction de la progression de paroxystique à persistante. ou FA permanente.

Objectifs : L'étude est conçue pour évaluer l'impact de la gestion invasive précoce de la FA avec le cryoballon Arctic Front. L'objectif principal de l'étude est d'évaluer si une stratégie d'ablation « de première ligne » peut réduire la progression de la FA paroxystique à la FA persistante sur environ 36 mois de suivi, tel que détecté par la surveillance cardiaque continue. L'objectif secondaire de l'étude est d'évaluer le fardeau de la FA sur le suivi, ainsi que l'impact sur la qualité de vie liée à la santé (HRQOL) associé à une intervention invasive précoce, par rapport au traitement primaire par AAD. Cette analyse sera centrée sur une évaluation des instruments génériques et spécifiques de la QVLS afin de déterminer l'impact d'une approche invasive précoce. L'objectif tertiaire de l'étude est d'évaluer l'impact économique de l'intervention invasive précoce, en mettant l'accent sur l'utilisation des soins de santé. Ceux-ci seront utilisés pour dériver une mesure sommaire des résultats pour la santé et pour éclairer les décisions ultérieures d'allocation des ressources de soins de santé.