L'impatto della terapia ritmica "di prima linea" sulla progressione della FA (PROGRESSIVE-AF)

Scopo del progetto: la fibrillazione atriale è un onere importante per i sistemi sanitari. I costi contemporanei della gestione della FA sono stati stimati fino al 2,7% della spesa sanitaria annuale totale. Una parte significativa di queste spese deriva dai costi diretti associati all'ospedalizzazione e alle cure acute. Lo studio EARLY-AF finanziato da CANet mirava a determinare se l'intervento invasivo EARLY risultasse in un significativo (ad es. >20%) riduzione delle recidive di aritmia e utilizzo dell'assistenza sanitaria a un anno di follow-up. Lo studio PROGRESSIVE AF mira a valutare l'effetto a lungo termine dell'intervento invasivo EARLY sulla progressione della malattia e sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria.

Sfondo del progetto: la fibrillazione atriale (FA) è una malattia cronica progressiva caratterizzata da esacerbazioni e remissioni. All'inizio, la FA è innescata da uno o più focolai ectopici negli atri e si perpetua attraverso microcircuiti rientranti nel corpo atriale o alla giunzione venosa polmonare-atriale sinistro. Con episodi ricorrenti gli atri subiscono un rimodellamento elettrico, contrattile e strutturale che determina una maggiore predisposizione all'aritmia prolungata. Ciò si traduce nella progressione della FA incidentale e parossistica (auto-terminante) a quella persistente (FA che richiede un intervento per la risoluzione) e infine alla FA permanente (FA ricorrente di durata > 1 anno per la quale la cardioversione non ha avuto successo). Mentre i farmaci antiaritmici (AAD) rimangono la terapia di "prima linea", questi farmaci hanno solo un'efficacia modesta nel mantenere il ritmo sinusale a lungo termine. Inoltre, questi agenti sono associati a significativi effetti collaterali non cardiaci (ad es. insufficienza cardiaca o tossicità d'organo), nonché il potenziale di pro-aritmia (ad es. maggiore propensione alle aritmie maligne). Al contrario, molteplici studi randomizzati controllati hanno dimostrato che l'ablazione transcatetere è superiore alla terapia farmacologica nel mantenimento del ritmo sinusale quando gli AAD sono stati inefficaci, sono controindicati o non possono essere tollerati.

Mentre le prove fino ad oggi hanno dimostrato la superiorità universale dell'ablazione rispetto alla terapia AAD, questi studi si sono concentrati su pazienti refrattari dal punto di vista medico con forme più avanzate di FA. Sebbene sia stato postulato che l'intervento invasivo precoce con ablazione transcatetere possa essere vantaggioso, questa affermazione rimane solo fonte di ipotesi. Pertanto, abbiamo intrapreso il programma EARLY-AF finanziato da CANet. Questa collaborazione multicentrica ha cercato di determinare se un approccio invasivo precoce incentrato sul PVI basato su crioballoon fosse associato a un significativo (ad es. >20%) di riduzione degli episodi di aritmia, dei sintomi di FA e dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria a un anno di follow-up (ovvero la definizione standard di successo, come sostenuto dalla Heart Rhythm Society).

Negli ultimi anni l'attenzione si è rivolta all'efficacia a lungo termine e ai risultati di sicurezza, concentrandosi maggiormente sulla durata delle procedure di ablazione transcatetere. Dato che l'ablazione transcatetere viene offerta a pazienti relativamente giovani e altrimenti sani come approccio terapeutico di prima linea, una valutazione completa dell'efficacia clinica a lungo termine è di particolare importanza rispetto al processo decisionale informato. Inoltre, una comprensione completa degli effetti a valle dell'ablazione informa notevolmente la valutazione del rapporto costo-efficacia delle procedure invasive di ablazione della FA.

Il progetto PROGRESSIVE AF mira a sfruttare l'infrastruttura stabilita con lo studio EARLY-AF per determinare se un approccio invasivo di prima linea può alterare i progressivi cambiamenti patoanatomici associati alla FA e, per estensione, alterare la traiettoria della malattia (ad es. riduzione della progressione verso la FA persistente). Lo scopo della presente domanda è quello di intraprendere uno studio di follow-up di 3 anni al fine di comprendere meglio: 1) la storia naturale della FA (ad es. progressione della malattia), 2) la relativa capacità dei due approcci terapeutici di "prima linea" di alterare la progressione della malattia (ad es. AAD vs. isolamento della vena polmonare), 3) l'utilizzo sanitario a lungo termine associato a questi due approcci terapeutici di prima linea, 4) l'impatto a lungo termine di questi approcci di prima linea sugli esiti riportati dai pazienti.

Ipotesi di progetto, domande di ricerca e obiettivi:

La maggior parte degli studi che dimostrano la superiorità dell'ablazione transcatetere rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica si sono concentrati su pazienti refrattari dal punto di vista medico. Questo disegno preseleziona un gruppo in cui la terapia medica ha dimostrato di essere una terapia inefficace e pondera il beneficio in modo significativo verso il braccio di ablazione. Ad oggi non è noto se il beneficio dell'ablazione con catetere sarà altrettanto sostanziale se somministrato prima del fallimento del farmaco (cioè come strategia di ablazione di "prima linea"). Inoltre, non è noto se l'ablazione "di prima linea" possa alterare la storia naturale della fibrillazione atriale.

Ipotesi del progetto: ipotizziamo che l'intervento precoce con il criopalloncino come terapia di "prima linea" altererà favorevolmente la storia naturale della FA rispetto a un approccio di terapia farmacologica antiaritmica di "prima linea". Nello specifico, ipotizziamo che l'ablazione di "prima linea" si tradurrà in una maggiore libertà da aritmie ricorrenti, ridotta necessità di intervento farmacologico o invasivo, ridotto utilizzo ospedaliero a causa di sintomi causati da aritmie atriali documentate, nonché una ridotta progressione da parossistica a persistente o FA permanente.

Obiettivi: Lo studio è progettato per valutare l'impatto della gestione invasiva precoce della FA con il cryoballoon del Fronte Artico. L'obiettivo primario dello studio è valutare se una strategia di ablazione "di prima linea" possa ridurre la progressione da FA parossistica a persistente in circa 36 mesi di follow-up, come rilevato dal monitoraggio cardiaco continuo. L'obiettivo secondario dello studio è valutare l'onere della FA sul follow-up, nonché l'impatto sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQOL) associato all'intervento invasivo precoce, rispetto alla terapia AAD primaria. Questa analisi sarà incentrata su una valutazione di strumenti HRQOL generici e specifici per malattia al fine di determinare l'impatto di un approccio invasivo precoce. L'obiettivo terziario dello studio è valutare l'impatto economico dell'intervento invasivo precoce, con particolare attenzione all'utilizzo dell'assistenza sanitaria. Questi saranno utilizzati per derivare una misura sintetica dell'esito sanitario e per informare le successive decisioni di allocazione delle risorse sanitarie.