Vliv „první linie“ rytmické terapie na progresi AF (PROGRESSIVE-AF)

Cíl projektu: Fibrilace síní je velkou zátěží pro zdravotnické systémy. Současné náklady na léčbu FS se odhadují až na 2,7 % celkových ročních výdajů na zdravotní péči. Významná část těchto nákladů pochází z přímých nákladů spojených s hospitalizací a akutní péčí. Cílem studie EARLY-AF financované CANet bylo zjistit, zda EARLY invazivní intervence vedla k významnému (tj. >20%) snížení recidivy arytmie a využití zdravotní péče po jednom roce sledování. Studie PROGRESSIVE AF si klade za cíl zhodnotit dlouhodobý efekt VČASNÉ invazivní intervence na progresi onemocnění a využití zdravotní péče.

Východiska projektu: Fibrilace síní (AF) je chronické progresivní onemocnění charakterizované exacerbacemi a remisemi. Brzy je FS spouštěna jedním nebo více ektopickými ložisky v síních a je udržována prostřednictvím mikroreentrantních okruhů v těle síně nebo na přechodu plicní žily a levé síně. S rekurentními epizodami procházejí síně elektrickou, kontraktilní a strukturální remodelací, což vede k větší predispozici k trvalé arytmii. To má za následek progresi incidentální a paroxysmální (samoterminující) FS k perzistentní (FS vyžadující intervenci k ukončení) a nakonec trvalé FS (rekurentní FS trvající > 1 rok, po kterou byla kardioverze neúspěšná). Zatímco antiarytmická léčiva (AAD) zůstávají terapií „první linie“, tyto léky mají pouze mírnou účinnost při dlouhodobém udržení sinusového rytmu. Navíc jsou tato činidla spojena s významnými nekardiálními vedlejšími účinky (např. srdeční selhání nebo orgánová toxicita), stejně jako možnost pro-arytmie (tj. zvýšený sklon k maligním arytmiím). Naopak, četné randomizované kontrolované studie prokázaly, že katetrizační ablace je lepší než medikamentózní terapie při udržování sinusového rytmu, když AAD byly neúčinné, jsou kontraindikovány nebo je nelze tolerovat.

Zatímco dosavadní důkazy prokázaly univerzální přednost ablace nad terapií AAD, tyto studie se zaměřily na medicínsky refrakterní pacienty s pokročilejšími formami FS. I když bylo postulováno, že časná invazivní intervence s katetrizační ablací může být přínosná, toto tvrzení zůstává pouze hypotézou. Jako takový jsme zahájili program EARLY-AF financovaný CANet. Tato multicentrická spolupráce se snažila zjistit, zda časný invazivní přístup zaměřený na PVI na bázi kryobalonu byl spojen s významným (tj. > 20 %) snížení epizod arytmie, příznaků AF a využití zdravotní péče po jednom roce sledování (tj. standardní definice úspěchu, jak obhajuje Heart Rhythm Society).

V posledních letech se pozornost obrátila k dlouhodobějším výsledkům účinnosti a bezpečnosti, přičemž se více zaměřila na trvanlivost postupů katetrizační ablace. Vzhledem k tomu, že katetrizační ablace je nabízena relativně mladým a jinak zdravým pacientům jako léčebný přístup první volby, je komplexní posouzení dlouhodobé klinické účinnosti zvláště důležité s ohledem na informované rozhodování. Komplexní porozumění následným účinkům ablace navíc významně ovlivňuje hodnocení nákladové efektivity invazivních ablačních postupů FS.

Projekt PROGRESSIVE AF si klade za cíl využít infrastrukturu vytvořenou ve studii EARLY-AF k určení, zda invazivní přístup první linie může změnit progresivní patoanatomické změny spojené s AF, a tím i změnit trajektorii onemocnění (tj. snížení progrese do perzistující FS). Účelem této přihlášky je provést 3letou následnou studii s cílem lépe porozumět: 1) přirozené historii AF (např. progrese onemocnění), 2) relativní schopnost dvou léčebných přístupů "první linie" změnit progresi onemocnění (např. AAD vs. izolace plicních žil), 3) dlouhodobější využívání zdravotní péče spojené s těmito dvěma léčebnými přístupy první linie, 4) dlouhodobější dopad těchto přístupů první linie na výsledky uváděné pacienty.

Hypotéza projektu, výzkumné otázky a cíle:

Většina studií prokazujících nadřazenost katetrizační ablace nad antiarytmickou medikamentózní léčbou se zaměřila na medicínsky refrakterní pacienty. Tento návrh předem vybírá skupinu, u které se medikamentózní terapie prokázala jako neúčinná terapie, a významně zvažuje přínos směrem k ablačnímu rameni. Dosud není známo, zda přínos katetrizační ablace bude stejně významný, když bude aplikován před selháním medikace (tj. jako ablační strategie „první linie“). Navíc není známo, zda ablace „první linie“ může změnit přirozený průběh fibrilace síní.

Hypotéza projektu: Předpokládáme, že včasná intervence s kryobalonem jako terapie „první linie“ příznivě změní přirozenou historii FS ve srovnání s přístupem „první linie“ antiarytmické farmakoterapie. Konkrétně předpokládáme, že ablace „první linie“ povede ke zvýšenému osvobození od recidivující arytmie, snížení potřeby farmakologické nebo invazivní intervence, snížení využití nemocnice v důsledku symptomů způsobených zdokumentovanými síňovými arytmiemi, stejně jako snížení progrese od paroxysmální k přetrvávající nebo permanentní AF.

Cíle: Studie je navržena tak, aby zhodnotila dopad časné invazivní léčby FS pomocí kryobalonu Arctic Front. Primárním cílem studie je vyhodnotit, zda ablační strategie „první linie“ může snížit progresi od paroxysmální k perzistující FS během ~36 měsíců sledování, jak bylo zjištěno kontinuálním monitorováním srdce. Sekundárním cílem studie je zhodnotit zátěž FS na sledování a také dopad na kvalitu života související se zdravím (HRQOL) spojený s časnou invazivní intervencí ve srovnání s primární terapií AAD. Tato analýza se zaměří na hodnocení generických a pro onemocnění specifických nástrojů HRQOL s cílem určit dopad časného invazivního přístupu. Terciárním cílem studie je zhodnotit ekonomický dopad časné invazivní intervence se zaměřením na využití zdravotní péče. Ty budou použity k odvození souhrnné míry zdravotních výsledků a k informování následných rozhodnutí o alokaci zdrojů zdravotní péče.