De impact van "eerstelijns" ritmetherapie op AF-progressie (PROGRESSIVE-AF)

Doel van het project: Boezemfibrilleren is een grote belasting voor de gezondheidszorg. De huidige kosten van het beheer van AF worden geschat op 2,7% van de totale jaarlijkse zorguitgaven. Een aanzienlijk deel van deze uitgaven vloeit voort uit de directe kosten die verband houden met ziekenhuisopname en acute zorg. De door CANet gefinancierde EARLY-AF-studie had tot doel vast te stellen of VROEGE invasieve interventie resulteerde in een significante (d.w.z. > 20%) vermindering van het terugkeren van aritmie en het gebruik van gezondheidszorg na één jaar follow-up. De PROGRESSIVE AF-studie heeft tot doel het langetermijneffect van VROEGE invasieve interventie op ziekteprogressie en gebruik van gezondheidszorg te evalueren.

Achtergrond van het project: Boezemfibrilleren (AF) is een chronisch progressieve ziekte die wordt gekenmerkt door exacerbaties en remissies. Vroeg in het begin wordt AF getriggerd door een of meer ectopische foci in de boezems en wordt bestendigd via micro-re-entry circuits in het atriale lichaam of op de pulmonale veneuze-linker atriale overgang. Bij terugkerende episodes ondergaan de boezems elektrische, contractiele en structurele hermodellering, wat resulteert in een grotere aanleg voor aanhoudende aritmie. Dit resulteert in de progressie van incidentele en paroxismale (zelfbeëindigende) AF naar persistent (AF die interventie vereist voor beëindiging) en uiteindelijk permanent AF (terugkerende AF van >1 jaar waarbij cardioversie niet succesvol was). Hoewel anti-aritmica (AAD's) de 'eerstelijns'-therapie blijven, hebben deze medicijnen slechts een bescheiden werkzaamheid bij het handhaven van het sinusritme op de lange termijn. Bovendien gaan deze middelen gepaard met significante niet-cardiale bijwerkingen (bijv. hartfalen of orgaantoxiciteit), evenals de mogelijkheid van pro-aritmie (d.w.z. verhoogde neiging tot kwaadaardige aritmieën). Omgekeerd hebben meerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aangetoond dat katheterablatie superieur is aan medicamenteuze therapie bij het handhaven van het sinusritme wanneer AAD's niet effectief zijn geweest, gecontra-indiceerd zijn of niet kunnen worden getolereerd.

Hoewel het bewijs tot nu toe de universele superioriteit van ablatie ten opzichte van AAD-therapie heeft aangetoond, hebben deze onderzoeken zich gericht op medisch refractaire patiënten met meer geavanceerde vormen van AF. Hoewel is gepostuleerd dat vroege invasieve interventie met katheterablatie gunstig kan zijn, blijft deze bewering slechts hypothesegenererend. Als zodanig hebben we het door CANet gefinancierde EARLY-AF-programma uitgevoerd. Deze multicenter-samenwerking trachtte te bepalen of een vroege invasieve benadering gericht op op cryoballon gebaseerde PVI geassocieerd was met een significante (d.w.z. > 20%) vermindering van aritmie-episodes, AF-symptomen en gebruik van gezondheidszorg na één jaar follow-up (d.w.z. de standaarddefinitie van succes, zoals bepleit door de Heart Rhythm Society).

De afgelopen jaren is de aandacht verlegd naar de resultaten op het gebied van effectiviteit en veiligheid op langere termijn, waarbij de nadruk meer is komen te liggen op de duurzaamheid van katheterablatieprocedures. Aangezien katheterablatie wordt aangeboden aan relatief jonge en overigens gezonde patiënten als eerstelijnsbehandeling, is een uitgebreide beoordeling van de klinische effectiviteit op de lange termijn van bijzonder belang met betrekking tot geïnformeerde besluitvorming. Bovendien is een uitgebreid begrip van de stroomafwaartse effecten van ablatie een belangrijke informatiebron voor de evaluatie van de kosteneffectiviteit van invasieve AF-ablatieprocedures.

Het PROGRESSIVE AF-project heeft tot doel gebruik te maken van de infrastructuur die tot stand is gekomen met de EARLY-AF-studie om te bepalen of een eerstelijns invasieve benadering de progressieve patho-anatomische veranderingen geassocieerd met AF kan veranderen, en bij uitbreiding het ziektetraject (d.w.z. vermindering van de progressie naar persisterend AF). Het doel van de huidige aanvraag is om een ​​vervolgonderzoek van 3 jaar uit te voeren om beter inzicht te krijgen in: 1) het natuurlijke beloop van AF (bijv. ziekteprogressie), 2) het relatieve vermogen van de twee "eerstelijns" behandelingsbenaderingen om ziekteprogressie te veranderen (bijv. AAD versus longaderisolatie), 3) het gebruik van gezondheidszorg op langere termijn in verband met deze twee eerstelijnsbehandelingsbenaderingen, 4) de langetermijnimpact van deze eerstelijnsbenaderingen op de door de patiënt gerapporteerde resultaten.

Projecthypothese, onderzoeksvraag(en) en doelstellingen:

De meeste onderzoeken die de superioriteit van katheterablatie ten opzichte van anti-aritmische medicamenteuze therapie aantonen, waren gericht op medisch refractaire patiënten. Dit ontwerp selecteert vooraf een groep bij wie bewezen is dat medische therapie een ineffectieve therapie is, en weegt het voordeel aanzienlijk af naar de ablatie-arm. Tot op heden is het niet bekend of het voordeel van katheterablatie even groot zal zijn wanneer het wordt toegediend voordat de medicatie faalt (d.w.z. als een "eerstelijns" ablatiestrategie). Bovendien is het niet bekend of "eerstelijns" ablatie de natuurlijke geschiedenis van atriumfibrilleren kan veranderen.

Projecthypothese: We veronderstellen dat vroege interventie met de cryoballon als "eerstelijns" therapie het natuurlijke beloop van AF gunstig zal veranderen in vergelijking met een benadering van "eerstelijns" antiaritmica. Concreet veronderstellen we dat "eerstelijns" ablatie zal resulteren in een verhoogde vrijheid van terugkerende aritmie, verminderde behoefte aan farmacologische of invasieve interventie, verminderd ziekenhuisgebruik als gevolg van symptomen veroorzaakt door gedocumenteerde atriale aritmieën, evenals een verminderde progressie van paroxysmale naar aanhoudende of permanente AF.

Doelstellingen: De studie is ontworpen om de impact te evalueren van de vroege invasieve behandeling van AF met de cryoballon van het Noordpoolfront. Het primaire doel van de studie is om te evalueren of een "eerstelijns" ablatiestrategie de progressie van paroxismaal naar persistent AF kan verminderen gedurende ~36 maanden follow-up, zoals gedetecteerd door continue hartmonitoring. Het secundaire doel van de studie is het evalueren van de belasting van AF op de follow-up, evenals de impact op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQOL) geassocieerd met vroege invasieve interventie, in vergelijking met primaire AAD-therapie. Deze analyse zal gericht zijn op een evaluatie van generieke en ziektespecifieke HRQOL-instrumenten om de impact van een vroege invasieve aanpak te bepalen. Het tertiaire doel van de studie is het evalueren van de economische impact van vroege invasieve interventie, met een focus op het gebruik van gezondheidszorg. Deze zullen worden gebruikt om een ​​samenvattende meting van gezondheidsuitkomsten af ​​te leiden en om latere beslissingen over de toewijzing van zorgmiddelen te onderbouwen.