Virkningen av "First-line" rytmeterapi på AF-progresjon (PROGRESSIVE-AF)

Prosjektmål: Atrieflimmer er en stor belastning for helsevesenet. Dagens kostnader ved å administrere AF har blitt estimert til å være opptil 2,7 % av de totale årlige helseutgiftene. En betydelig andel av disse utgiftene kommer fra de direkte kostnadene knyttet til sykehusinnleggelse og akuttbehandling. Den CANet-finansierte EARLY-AF-studien hadde som mål å avgjøre om TIDLIG invasiv intervensjon resulterte i en signifikant (dvs. >20 %) reduksjon i tilbakefall av arytmier og helsehjelp ved ett års oppfølging. PROGRESSIVE AF-studien tar sikte på å evaluere den langsiktige effekten av TIDLIG invasiv intervensjon på sykdomsprogresjon og helsetjenesteutnyttelse.

Prosjektbakgrunn: Atrieflimmer (AF) er en kronisk progressiv sykdom preget av eksaserbasjoner og remisjoner. Tidlig utløses AF av en eller flere ektopiske foci i atriene og foreviges via mikro-re-entrant kretser i atriekroppen eller ved pulmonal venøs-venstre atrieforbindelse. Med tilbakevendende episoder gjennomgår atriene elektrisk, kontraktil og strukturell ombygging som resulterer i en større disposisjon for vedvarende arytmi. Dette resulterer i progresjon av tilfeldig og paroksysmal (selvterminerende) AF til vedvarende (AF som krever intervensjon for terminering) og til slutt permanent AF (tilbakevendende AF på >1 år med varighet som kardioversjon var mislykket). Mens antiarytmiske legemidler (AADs) fortsatt er "førstelinje"-terapien, har disse medisinene bare beskjeden effekt på å opprettholde sinusrytmen på lang sikt. Dessuten er disse midlene assosiert med betydelige ikke-kardiale bivirkninger (f.eks. hjertesvikt eller organtoksisitet), så vel som potensialet for pro-arytmi (dvs. økt tilbøyelighet til ondartede arytmier). Omvendt har flere randomiserte kontrollerte studier vist at kateterablasjon er bedre enn medikamentell behandling når det gjelder å opprettholde sinusrytme når AADs har vært ineffektive, er kontraindisert eller ikke kan tolereres.

Mens bevisene til dags dato har vist den universelle overlegenheten til ablasjon over AAD-terapi, har disse studiene fokusert på medisinsk refraktære pasienter med mer avanserte former for AF. Selv om det har blitt postulert at tidlig invasiv intervensjon med kateterablasjon kan være fordelaktig, er denne påstanden kun hypotesegenererende. Som sådan påtok vi oss det CANet-finansierte EARLY-AF-programmet. Dette multisentersamarbeidet forsøkte å avgjøre om en tidlig invasiv tilnærming sentrert på kryoballongbasert PVI var assosiert med en signifikant (dvs. >20 %) reduksjon i arytmiepisoder, AF-symptomer og bruk av helsetjenester ved ett års oppfølging (dvs. standarddefinisjonen av suksess, som foreslått av Heart Rhythm Society).

De siste årene har oppmerksomheten rettet seg mot langsiktige effektivitet og sikkerhetsresultater, med fokus mer på holdbarheten til kateterablasjonsprosedyrer. Gitt at kateterablasjon tilbys relativt unge og ellers friske pasienter som en førstelinjebehandlingstilnærming, er en omfattende vurdering av langsiktig klinisk effektivitet av spesiell betydning med hensyn til informert beslutningstaking. Dessuten gir en omfattende forståelse av nedstrømseffektene av ablasjon en stor betydning for evalueringen av kostnadseffektiviteten til invasive AF-ablasjonsprosedyrer.

PROGRESSIVE AF-prosjektet har som mål å utnytte infrastrukturen etablert med EARLY-AF-studien for å avgjøre om en førstelinjeinvasiv tilnærming kan endre de progressive patoanatomiske endringene forbundet med AF, og i forlengelsen endre sykdomsbanen (dvs. reduksjon i progresjon til vedvarende AF). Formålet med den nåværende søknaden er å gjennomføre en 3-årig oppfølgingsstudie for å bedre forstå: 1) den naturlige historien til AF (f.eks. sykdomsprogresjon), 2) den relative evnen til de to "førstelinje" behandlingstilnærmingene til å endre sykdomsprogresjon (f.eks. AAD vs. pulmonal veneisolasjon), 3) den langsiktige bruken av helsetjenester knyttet til disse to førstelinjebehandlingstilnærmingene, 4) den langsiktige effekten av disse førstelinjetilnærmingene på pasientrapporterte resultater.

Prosjekthypotese, forskningsspørsmål og mål:

Flertallet av studier som viser overlegenheten til kateterablasjon i forhold til antiarytmisk medikamentterapi har fokusert på medisinsk refraktære pasienter. Dette designet forhåndsvelger en gruppe der medisinsk terapi har vist seg å være en ineffektiv terapi, og vekter fordelen betydelig mot ablasjonsarmen. Til dags dato er det ukjent om fordelen med kateterablasjon vil være like betydelig når den leveres før medisineringssvikt (dvs. som en "førstelinje" ablasjonsstrategi). Dessuten er det ukjent om "førstelinje" ablasjon kan endre den naturlige historien til atrieflimmer.

Prosjekthypotese: Vi antar at tidlig intervensjon med kryoballongen som en "førstelinje"-terapi vil gunstig endre den naturlige historien til AF sammenlignet med en tilnærming til "førstelinje" antiarytmisk medikamentterapi. Spesifikt antar vi at "førstelinje"-ablasjon vil resultere i økt frihet fra tilbakevendende arytmier, redusert behov for farmakologisk eller invasiv intervensjon, redusert sykehusutnyttelse på grunn av symptomer forårsaket av dokumenterte atriearytmier, samt redusert progresjon fra paroksysmal til vedvarende. eller permanent AF.

Mål: Studien er designet for å evaluere virkningen av tidlig invasiv behandling av AF med Arctic Front-kryoballongen. Hovedmålet med studien er å evaluere om en "førstelinje" ablasjonsstrategi kan redusere progresjonen fra paroksysmal til vedvarende AF over ~36 måneders oppfølging, som oppdaget ved kontinuerlig hjerteovervåking. Det sekundære målet med studien er å evaluere belastningen av AF på oppfølging, så vel som den helserelaterte livskvaliteten (HRQOL)-effekten assosiert med tidlig invasiv intervensjon, sammenlignet med primær AAD-terapi. Denne analysen vil være sentrert på en evaluering av generiske og sykdomsspesifikke HRQOL-instrumenter for å bestemme virkningen av en tidlig invasiv tilnærming. Det tertiære målet med studien er å evaluere den økonomiske effekten av tidlig invasiv intervensjon, med fokus på bruk av helsetjenester. Disse vil bli brukt til å utlede et oppsummerende mål for helseutfall og for å informere etterfølgende beslutninger om tildeling av helseressurser.