Wpływ terapii rytmicznej „pierwszej linii” na progresję AF (PROGRESSIVE-AF)

Cel projektu: Migotanie przedsionków jest poważnym obciążeniem dla systemów opieki zdrowotnej. Współczesne koszty leczenia AF szacuje się na 2,7% całkowitych rocznych wydatków na opiekę zdrowotną. Znaczna część tych wydatków wynika z kosztów bezpośrednich związanych z hospitalizacją i opieką doraźną. Badanie EARLY-AF finansowane przez CANet miało na celu ustalenie, czy interwencja inwazyjna WCZESNA spowodowała znaczące (tj. >20%) zmniejszenie nawrotów arytmii i wykorzystania opieki zdrowotnej po roku obserwacji. Badanie PROGRESSIVE AF ma na celu ocenę długoterminowego wpływu WCZESNEJ interwencji inwazyjnej na postęp choroby i wykorzystanie opieki zdrowotnej.

Tło projektu: Migotanie przedsionków (AF) jest przewlekłą postępującą chorobą charakteryzującą się zaostrzeniami i remisjami. Na wczesnym etapie AF jest wyzwalane przez jedno lub więcej ognisk ektopowych w przedsionkach i jest utrwalane przez mikroobwody zwrotne w trzonie przedsionka lub na połączeniu żyły płucnej z lewym przedsionkiem. W przypadku nawracających epizodów przedsionki ulegają elektrycznej, kurczliwej i strukturalnej przebudowie, co skutkuje większą predyspozycją do trwałej arytmii. Prowadzi to do progresji AF incydentalnego i napadowego (samoustępującego) do przetrwałego (AF wymagające interwencji w celu przerwania) i ostatecznie do utrwalenia AF (nawracający AF trwający >1 rok, w przypadku którego kardiowersja była nieskuteczna). Podczas gdy leki przeciwarytmiczne (AAD) pozostają terapią „pierwszego rzutu”, mają one jedynie niewielką skuteczność w utrzymaniu rytmu zatokowego w dłuższej perspektywie. Ponadto środki te wiążą się z istotnymi pozasercowymi działaniami niepożądanymi (np. niewydolność serca lub toksyczność narządowa), jak również możliwość działania proarytmicznego (tj. zwiększona skłonność do złośliwych zaburzeń rytmu). I odwrotnie, wiele randomizowanych badań kontrolowanych wykazało, że ablacja przezcewnikowa przewyższa farmakoterapię w utrzymaniu rytmu zatokowego, gdy AAD są nieskuteczne, są przeciwwskazane lub nie mogą być tolerowane.

Chociaż dotychczasowe dowody wykazały powszechną wyższość ablacji nad terapią AAD, badania te koncentrowały się na opornych na leczenie pacjentach z bardziej zaawansowanymi postaciami AF. Chociaż postulowano, że wczesna interwencja inwazyjna z ablacją cewnika może być korzystna, to twierdzenie pozostaje jedynie hipotezą. W związku z tym podjęliśmy się finansowanego przez CANet programu EARLY-AF. Ta wieloośrodkowa współpraca miała na celu ustalenie, czy wczesne inwazyjne podejście skoncentrowane na PVI opartej na kriobalonie wiązało się ze znaczącym (tj. >20%) zmniejszenie epizodów arytmii, objawów AF i wykorzystania opieki zdrowotnej po roku obserwacji (tj. standardowa definicja sukcesu zalecana przez Towarzystwo Rytmu Serca).

W ostatnich latach zwrócono uwagę na długoterminowe wyniki skuteczności i bezpieczeństwa, koncentrując się bardziej na trwałości procedur ablacji przezcewnikowej. Biorąc pod uwagę, że ablacja przezcewnikowa jest oferowana stosunkowo młodym i poza tym zdrowym pacjentom jako podejście pierwszego rzutu, wszechstronna ocena długoterminowej skuteczności klinicznej ma szczególne znaczenie w odniesieniu do świadomego podejmowania decyzji. Co więcej, kompleksowe zrozumienie dalszych skutków ablacji znacznie wpływa na ocenę opłacalności inwazyjnych procedur ablacji AF.

Projekt PROGRESSIVE AF ma na celu wykorzystanie infrastruktury stworzonej w ramach badania EARLY-AF w celu ustalenia, czy podejście inwazyjne pierwszego rzutu może zmienić postępujące zmiany patoanatomiczne związane z AF, a co za tym idzie, zmienić trajektorię choroby (tj. zmniejszenie progresji do przetrwałego AF). Celem obecnego wniosku jest przeprowadzenie 3-letniego badania uzupełniającego w celu lepszego zrozumienia: 1) historii naturalnej AF (np. progresja choroby), 2) względna zdolność dwóch metod leczenia „pierwszego rzutu” do zmiany postępu choroby (np. AAD vs. izolacja żył płucnych), 3) długoterminowe wykorzystanie opieki zdrowotnej związane z tymi dwoma podejściami do leczenia pierwszego rzutu, 4) długoterminowy wpływ tych podejść pierwszego rzutu na wyniki zgłaszane przez pacjentów.

Hipoteza projektu, pytania badawcze i cele:

Większość badań wykazujących wyższość ablacji przezcewnikowej nad terapią lekami antyarytmicznymi dotyczyła pacjentów opornych na leczenie. Ten projekt wstępnie wybiera grupę, w której udowodniono, że terapia medyczna jest nieskuteczna, i znacząco waży korzyści w stosunku do ramienia ablacji. Do tej pory nie wiadomo, czy korzyści z ablacji przezcewnikowej będą tak znaczące, jeśli zostaną wykonane przed niepowodzeniem leczenia (tj. jako strategia ablacji „pierwszego rzutu”). Ponadto nie wiadomo, czy ablacja „pierwszego rzutu” może zmienić naturalny przebieg migotania przedsionków.

Hipoteza projektu: Stawiamy hipotezę, że wczesna interwencja z kriobalonem jako terapią „pierwszego rzutu” korzystnie zmieni naturalną historię AF w porównaniu z podejściem „pierwszej linii” leków antyarytmicznych. W szczególności stawiamy hipotezę, że ablacja „pierwszego rzutu” spowoduje większą wolność od nawracających zaburzeń rytmu, zmniejszoną potrzebę interwencji farmakologicznej lub inwazyjnej, zmniejszone wykorzystanie szpitala z powodu objawów spowodowanych udokumentowanymi arytmiami przedsionkowymi, a także zmniejszoną progresję od napadowej do przetrwałej lub trwały AF.

Cele: Badanie ma na celu ocenę wpływu wczesnego inwazyjnego leczenia AF za pomocą kriobalonu Frontu Arktycznego. Głównym celem badania jest ocena, czy strategia ablacji „pierwszego rzutu” może zmniejszyć progresję AF od napadowego do przetrwałego AF w ciągu ~36 miesięcy obserwacji, co wykryto w ciągłym monitorowaniu pracy serca. Drugim celem badania jest ocena wpływu AF na obserwację oraz wpływu wczesnej inwazyjnej interwencji na jakość życia (HRQOL) w porównaniu z pierwotną terapią AAD. Analiza ta będzie koncentrować się na ocenie ogólnych i specyficznych dla choroby instrumentów HRQOL w celu określenia wpływu wczesnej inwazyjnej metody. Trzecim celem badania jest ocena ekonomicznego wpływu wczesnej inwazyjnej interwencji, ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystania opieki zdrowotnej. Posłużą one do uzyskania sumarycznej miary wyniku zdrowotnego i do informowania o kolejnych decyzjach dotyczących alokacji zasobów opieki zdrowotnej.